商业保险参与医改研究--以陕西为例.pdfVIP

2015年 1月 西安交通大学学报(社会科学版) Jan．2015 第 35卷第 1期(总 129期) JournalofXianJiaotongUniversity(SocialSciences) Vo1．35(SumNo．129) DOI：10．15896／j．xjtuskxb．201501013 商业保险参与医改研究 — — 以陕西为例 刘 洋 (西安交通大学 经济与金融学院，陕西 西安 710054) [摘 要] 陕西省商业保险近年来积极参与医改，已然成为医疗保障体系的重要组成部分，是提高人民群众 医疗保障水平具有重要作用。但仍存在覆盖面偏窄、各方认知不统一、政策支持力度不够等许多问题。文章 全面分析了陕西省商业保险问题产生的原因，并针对性的提 出了推进商业保险深入参与医改的政策建议。 [关键词] 商业保险；医改；陕西 [中图分类号] F842．6 [文献标识码] A [文章编号] 1008-245X(2015)01-0079-04 商业保险是多层次医疗保障体系的重要组成部 西安市城镇职工大额补充保险一项业务，就为政府节 分，是广大人民群众基本医保的有益补充，对完善社会 省人力 40人、各项费用支出600万元。 保障体系具有重要意义。本文将以陕西为例，对商业 三是提高了医保基金使用效率。商业保险公司通 保险参与医改的现状进行深入分析，探讨商业保险参 过其专业化运作，对医疗机构的医疗行为进行监督，确 与医改工作中存在的问题，为商业保险参与医改的持 保医保基金规范使用。商业保险的参与可以减少政府 续发展提供理论支持和政策建议。 运作中的不规范、不透明和低效率的行为，不仅可以降 低医疗费用，而且可以促进医疗机构提高医疗质量，使 一 、 商业保险参与医改的重要意义 广大参保群众受益。例如，2013年，商业保险公司仅 (一)商业保险参与医改的作用 在对宝鸡、榆林两地定点医疗机构的巡查中，即发现 一 是提高了参保群众保障水平。随着经济社会的 316万元不合规医疗费用 。 发展，人民群众对医疗保障的需求更加多元化，加之我 (二)商业保险参与医改的切入点 国已步人老龄化社会，现有基本医保水平较低的缺点 一 是参与基本医保的服务管理。这是商业保险参 日益凸显。因此，通过政府运用医保基金，为参保群众 与医改最核心、最受关注、影响最深远的工作，目前，陕 购买商业补充医疗保险，可以显著提高保障水平和保 西省商业保险参与基本医保的服务管理主要有保险合 障范围，满足社会公众更高的保障需求。例如，咸阳市 同和基金管理两种模式。保险合同模式的代表是西安 引入商业保险公司承办城镇职工大额补充保险以来 ， 市城镇职工补充保险及 2013年试点的城乡居民大病 参保群众最高支付限额 由2009年的6．5万元提高至 保险等 。基金管理模式的代表是 2010年试点的咸阳 2012年的25万元 。 市长武县新农合基金经办管理。 二是降低了政府行政支出。商业保险参与医改的 二是参与企事业团体的补充医疗。商业保险公司 运作模式有利于发挥政府、市场两个主体的作用，实现 参与承保行政事业单位、国有民营企业的补充医疗保 优势互补。政府可以利用商业保险公司的人员、技术 险，部分公司还为参保单位提供量身定做的个性化服 及系统，降低社保运作成本，以便