经导管主动脉瓣置入的操作技术与大规模临床研究.pdfVIP

大会论文集 经导管主动脉瓣置入的操作技术和大规模临床研究 首都医科大学附属北京安贞医院心外科 张海波孟旭 近年来经导管主动脉瓣植入技术发展迅速，已经在欧美一些发达国家取得了数千例的临床经验。研究 结果显示了这种新型技术具有非常光明的应用前景，引起了心脏内外科医师的广泛关注，成为世界性的研 究热点。 1临床操作步骤 支架瓣膜的植入目前包括股静脉途径、股动脉途径、心尖小切口途径三种方法，后两种使用最多。操 作技术是手术的关键，影响植入成功的因素主要有：支架瓣膜的大小、植入定位、支架瓣膜与左室流出道 的同轴性、释放时的移位情况及术者的经验等。 1．1适应症选择和风险评估： 病例资料，提取其中17个参数来评估手术的死亡风险，又可分为additive EuroScore两 EuroScore和logistic EuroScore系统的使用率更高些。但与北美 种。EuroScore的病例中高危患者例数较少，因此后来的logistic ．2006年独立主动脉瓣置换病例67292例，提取29个参数来分析计算手术风险，包括死亡、并发症、。肾衰、 瓣膜性死亡、非瓣膜性死亡等风险。STS数据库经常更新而且参数更多，因此与真实的死亡率风险值更加 接近。 EuroScore预测为13．2％，AdditiveEuroScore预测为7．46％，而实际死亡率为3．76％。 率4．26％，Log 但是这两种评分系统也都存在不足之处，包括：1)所有的数据都来自已经手术的病例，而不是经皮 瓣膜所面临的都是所谓不能手术的病例。2)只能对手术死亡率进行评估，而不能预测并发症率，如脑栓 包括的参数有限，没有包括升主动脉钙化严重、神经认知功能障碍、既往由于肿瘤进行胸部放射治疗、既 往多次开胸手术、严重肝脏疾病、身体虚弱无法活动等指标。 经导管Edwards瓣膜的PARTNER 和25％，EuroScore50时为33％和35％。 比较公认的其它的死亡危险相关因素包括：冠心病史，包括既往搭桥或者PCI历史；心脏功能较差， 年龄大于75．80岁；慢性肺、肝、肾等重要脏器功能不全；心脏超声结果：主动脉瓣平均压差40mmHg， 心外科和心内科医生认为常规手术死亡率15％。 1．2影响长期生存率的因素 1．2．1术中血管并发症经导管植入支架瓣膜往往会有血管穿刺、钙化斑块脱落、夹层等风险，REVIVE II和REVIVALII的临床研究结果显示，术中发生血管并发症与长期生存率具有相关性。无血管并发症组的 但在最新的SOURCECOHORT I研究中，由于血管技术的改进和熟练程度的增加，血管并发症的发生与否 229 大会论文集 和长期生存率的相关性逐渐减小。 1．2．2术前二尖瓣关闭不全REVIVALII研究显示，术前存在明显的二尖瓣返流会导致术后患者生存 尖瓣返流≥3+组则分别为83．3％、77．8％和61．1％。 径T～TF导管主动脉瓣植入的临床结果。显示术前合并冠心病与否与术后长期生存率具有相关性。无冠心 TA组19．2％，TF组10．3％。 REVIVAL II的研究结果显示，存在搭桥手术病史会导致经导管瓣膜植入术后生存率降低。无搭桥历史 69．0％和59．5％。二组存在明显差异。 1．2．4量化虚弱的指标达拉斯虚弱评估(DCAF)系统：1)虚弱表象指标：活动状态、精神状态、 体重指数；2)运动能力指标：握力、从椅子站起来、15步的行走、平衡能力、360转身；3)实验室指标： 白蛋白、肺功能一秒率FEVl、血清肌酐。总共11项，每不达标一项得1分，得分越高虚弱程度越严重，导 管植入瓣膜的手术风险越高。 1．3手术操作步骤 1．3．1主动脉瓣环直径的测量经胸心脏超声胸骨旁长轴切面紧临瓣叶插入点下面测量、心血管造影、 经胸和食道超声或心血管CT成像等均可用于直径判断。但测得的瓣环直径与真实常有差异，需进一步研