胸、腰段脊柱脊髓损伤分类和治疗进展.pdf

胸、腰段脊柱脊髓损伤分类与治疗进展 中日友好医院张光铂 在我国每年究竟有多少脊柱脊髓损伤病例，目前尚缺乏确切的统计。据报道：在美国每 年因刨伤造成的急性脊髓损伤约八千至一万人，主要是车祸或坠落伤所致。按此比率计算， 全球每年将增加30万例以上的脊柱脊髓损伤的伤残者，因而它已成为全球性医疗和社会问 题。由于脊髓损伤后神经功能障碍问题，长期来人们对脊髓损伤一直抱有悲观态度。近年来 随着脊髓损伤机制的研究；脊柱损伤后药物治疗研究及外科治疗、康复治疗研究的进展，使 人们看到新的曙光。在新的世纪，瘫痪病人不仅可能站起来，而且可望实现真正意义上“正 常人”的生活。 一、脊髓损伤的基础研究 脊髓损伤的基础研究是解决脊髓损伤问题的根本所在，目前主要集中于脊髓损伤后继发 性损害的机制与脊髓神经的修复和再生的研究。急性脊髓损伤绝大多数并非均是完全性横断 性损害。尽管部分原发性轴突损伤存在，而原发性损伤后，随之而来的继发性损害可造成脊 髓永久性功能障碍。原发性损伤在外伤一刹那间已经决定，是不可逆的。而继发性损害则是 人们可以加以阻止的或着说是可能预防的。在这方面，诸如血供障碍的研究：认为在脊髓损 伤后局部很快产生缺血，脊髓从有氧代谢转换为无氧代谢，而导致局部乳酸堆积，因而缺氧 区很快产生各种病理性自由基。另外，在乳酸参与下，血红蛋白释放出铁，铁的释放与自由 基的形成，诱发脂质过氧化物对细胞膜和微血管的损害，因而进一步加重局部缺血，成为恶 性循环，最后导致损伤脊髓的永久性功能障碍。又如兴奋性氨基酸的毒性、血栓素和前列腺 素的失衡、钙通道的改变、内皮素、血小板活化因子的有害生物效应，以及一氧化氮的双重 性能等，这些研究都有助于对脊髓继发性损害的进一步的认识。另外，实验研究表明：脊髓 损伤后在合适的微环境，如在充足的神经营养因子分泌和刺激；具有合适的基质引导通道； 并能消除相关髓鞘抑制因子及胶质瘢痕等条件下，可以获得神经再生。又如胚胎脊髓及其细 胞悬液通过桥接、中继或救援机制可与宿主组织融合：雪旺细胞在体外培养能大量增殖，移 植后能为突触提供机械性和化学性向导，形成髓鞘。实验还发现：某些基因能促进断裂轴突 再生，无疑，这些对进一步了解脊髓神经修复再生的研究也提供了新的途径。总之，脊髓损 伤的基础研究成果使人们看到脊髓损伤治疗的新的希望。 =、药物治疗 依据脊髓继发性损害的病理过程，人们研制出许多药物，以期阻止或减少对受伤脊髓的 继发性损害，或以期促进神经轴突的生长，这也是脊髓损伤治疗寄希望之所在。如在过去临 床应用的二甲亚砜(DMSO)、东莨菪碱、钠络酮等，近年来已被应用于临床的各种抗氧化剂 和自由基清除剂超氧化歧化酶、钙通道拮抗剂尼莫地平，以及近几年应用的神经节苷脂 6 (GMl)及大剂量甲基强地松龙等，这些都是这一研究的产物。 (一)神经节苷脂：神经节苷脂在正常神经元的旋育和分化中起重要作用，在实验研究中，外 源性神经节苷脂能促进神经突生长，增加损伤部位轴突存活数目。有报道：在临床对急性脊 该药在我国应用时间尚短，虽有少数报道，但仍需要更多临床病例和更长时间，对其疗效进 行观察总结。 (二)大剂量甲基强地松龙的临床应用：激素类制剂在20世纪60年代就开始在临床应用于脊 髓损伤的治疗，当时的理论基础是激素能减轻脊髓损伤后的继发水肿。近几年经过各国学者 深入研究认为：既往皮质激素治疗脊髓损伤疗效不显，主要是药物剂量不够。为了明确甲基 强地松龙的临床疗效，美国曾组织了三次全国性急性脊髓损伤研究(theNationalAcute Spinal Cord趣iuryStudy,NASCIS)，在美国第一次全国脊髓擐伤研究(NASCISD中，对比了每天 100毫克和每天1．0克甲基强地松龙(MP)对脊髓损伤的疗效，发现两组疗效无明显差异，此 后，在动物试验系统地观察了MP对急性脊髓损伤后治疗剂量的反应曲线，发现30mg／kg的 冲击量能最大限度地减少组织损害和促进神经功能的恢复。在第二次全国急性脊髓损伤研究 慰剂进行治疗对比观察。NASCISI／的结果显示，在损伤后8h内应用大剂量MP治疗的患者， 其神经功能的改善，在统计学上有显著意义，且在一年后效果仍十分明显，因而促使在1997 年继续进行NASCIS111临床研究，限定所有患者都在损伤后3～8h内接收治疗，具体应用方 5