如何做好护理文书书写质控的几点探讨.pdfVIP

工作；才能保持文件之间的历史联系，做 理工作的质量。 好归档文件的整理；才能准确地判断文件 的只管期限；同时也才能熟悉每个文件特 如何做好护理文书书写质控 点，便于查找利用。 的几点探讨 ，，．7 三要精通档案工作业务和有关知识。 江西省南昌县人民医院、何金花7姜翠秀 医院档案室人员必须精通档案的收集、整 罗亦萍330200’ 、、一7 理、保管、鉴定、利用等六项工作的基本 业务知识及有关文书处理工作知识，特别 一、资料 是归档文件整理知识。要求能够独立进行 工作，能做到收集完整、整理科学、鉴定 病历8000份，有内科、外科、儿科、妇 正确、查找迅速、统计准确、保管安全。 产科、传染科等。 同时，应该比较全面地熟悉本单位的专业 二、发现问题： 知识，做到能透彻理解本单位文件的内容。 1、护理记录缺乏连续性，班次间不能 四、是必须熟悉所保管档案的家底。 承上启下，如上一班的同志因工作忙，未 有人来查找档案材料，能够做到迅速、 能及时记录，下一班的同志则空格，这样 准确地查出来；如查没有，能及时肯定没 就会产生错记、漏记、少记等不真实现象。 有。为此必须做到： 2、护理记录不完整，入院T、P、R、 1、结合各项日常工作(如收集、登记、 BP未能及时记录在护理记录或持护单上， 整理、借阅、鉴定等)有意识的熟悉一些 而隔几个小时再记，这样时间又不对，容 档案内容；结合一定的研究工作(如编写 易产生纠纷。 医院大事记、汇编组织沿革、历次医院会 3、医学术语不规范，字迹潦草，如患 议情况简介等)。有意识地进行熟悉文件。 者讲肚子痛，那么我们记录上应该注明是 2、抽出专门时间，熟悉检索工具。检 上腹痛，还是下腹痛，痛的性质是持续性 索工具常用的有归档文件目录、专题文件 的还是间隙性的，还应该有短期评估。 目录、各种卡片、索引等，这些检查工具 4、医嘱处理不规范，有的医生开了医 反映档案资料的情况，是查找和介绍档案 嘱，而护士未签名，有的护士护理记录上 资料的工具，熟悉了它，也就熟悉了档案 有了记录，而医生则未开医嘱，如头孢曲 室所保管的是些什么档案，及其整理方法、 松钠皮试医生开了，那么护士做了后未签 存放地点。 名，未能及时记录到护理记录单上。有的 3、强记一些重要的文件。对那些既重 如头孢他啶，医生开了长期医嘱，碰到有 要，又经常要查找利用的文件，要有意识 经验的护士她已经做了皮试，护理记录上 地记住是哪一年成文，有没有重份文件， 也记录了，可是医生临时医嘱未开。 放在哪里等等。 5、各种检查单、化验单、错张、乱张、 在具体方法上，可以采取由少到多， 这是因为医院的书写规范未统一，有的纸 由近到远，由重点到一般，熟悉自己经管 张大、有的纸张小，同时还有的是护士未 的到熟悉全面的方法。同时要常检查，勤 能按住院病历和出院病历统一规范张贴， 考核，不断巩固，才可以大大提高档案管 如不按顺