临床新技术认识和应用.pdfVIP

专家讲座 1． 临床新技术的认识和应用 郎景和 中国医学科学院北京协和医院妇产科(100730) 我们处在一个科学技术迅猛发展、医学模式发生变化、医疗卫生体制正在进行改革的时代与社会， 作为临床医生，我们面临的是新的科学与技术(包括仪器设备、技术方法)以及新的理念与关系(包 括医疗活动的社会性、人文性)。因此，如何正确、有效地将新的科学技术引入、应用到临床活动与疾 病诊治中来，满足病患需求，适应社会现状，促进医学发展，提高防治水平就是一个非常重要的问题， 甚至不仅仅是医疗技术本身的问题。 一、新的科学与技术新的理念与关系 医学或医疗是以保护和增进人类健康，预防和治疗疾病为研究内容的科学。它是人类善良的情感和 行为，是随着人类痛苦的最初表达，和为减轻这种痛苦的最初愿望而诞生的。而它的发展却是在其他学 科推动下前行的。因为医学的研究对象或医疗的作用对象是人，人具有生物属性和社会属性，所以医学 本身也具有多重性和受多因素影响。 纵观医学发展史，传统中医学历史悠久，而西医学的真正发展是在二十世纪以后。这之前最有影响 的是解剖学(代表者维箧里，16世纪)和以心脏为中心的血液循环(代表者哈维，17世纪)，涉及到 是对人体的最基本认识。复习一下1901年诺贝尔生理学和医学奖，可以洞察疾病或被改变中的生命史， 共有近200名卓越的科学家获此为殊荣，他们的贡献、研究发现或发明在于诊断技术、外科技术、免疫 科学、生物科学或生物化学、精神及神经科学以及遗传科学和基因科学等。其中，与临床医学密切相关 并有巨大作用的有摩尔根(1933，指获奖年，下同)发现染色体在遗传中的作用，提出其基因学说； 的幽门螺杆菌(HP)。 我们甚至可以概括地说，在一百年之前，医学的重点是对人体的认知；近一百年主要突破则是对疾 病的认知。虽然关于疾病治疗有了重大进展，如抗生素、抗癌药等，但在致病微生物和癌瘤面前，我们 的”招数”和力量仍然比较有限，这正是本世纪的主攻方向，所谓影响人类的重大疾病的防治。 对医学发展有重要推动力的还有其他学科，包括电子、光学、仪器和工艺等等。 涉及到妇产科临床诊治的重要理念是规范化、个体化、个性化和微创化。涉及到的主要技术有内镜 (腹腔镜、官腔镜、输卵管镜)、介人治疗(超声介入，包括高能超声聚焦HIFU。放射介入)以及射频 验室检查的有各种生化及分子生物学标志物，遗传诊断技术、影像诊断技术(近年应用的PET)，生物 治疗技术及以疫苗(特别是即将引人国门的HPV疫苗)。 涉及到关系．是指医生与病人(本质是社会政府与公众)，还有位于其间的检查与治疗。这些关系 当然是老问题。但却发生了巨大的，而不是微妙的变化。医生则陷入困惑，彷徨于科学技术与公益功利 之间，求索如何救赎仁爱的诺亚方舟。 一l—— 二、新技术应用中的主要问题和对策 (一)实验检查是为了寻求证据，但证据还不是决策 实验医学实际早于十九世纪法国生理学家克劳德·贝尔纳(CloudeBemnard)就已经提出，他向世 人证明以实验和事实为基础的医学远远优于仅仅以理论和先例为基础的医学。因为我们(个人或少数 人报告)的观察有缺憾，经验有局限。而实验医学是寻求客观的指标或证据，如现行的大样本多中心 证据，但证据还不是决策。决策还要有其他的考量因素，就是说决策必须考量与平衡证据，比如资源、 价值取向等方面的因素，依据实际情况，做出合理的决策，而且涉及经济、社会、伦理等人文因素。此 外，循证也并不能完全代替临床经验，强调循证是更好地进行临床实践。其实，临床经验就是证据的来 源。有时临床经验是实践和决策唯一能够依靠的一个证据。一个没有临床经验的人，即使十分熟悉证 据，也没有办法给人看病。所以，经验依然是很重要的，这并不否定循证的意义。 鉴于此，临床医生要综合病史、主诉、症状、身体检查，参考各种仪器检查、实验室化验(包括 各种先进的检验)，全面分析，方可下诊断、作结论、定处理。不能盲目的、一意的、绝对的认定一种 检查结果，无论它如何“先进”!这是因为： 1、技术本身的技能不完善。所谓新技术，新字虽好，恐难尽善。譬如内镜，工艺精良、功能多样， 它是外科医生手臂的延长，但有缺陷，毕