无锡市市区高龄、贫困老人入住.doc

无锡市市区高龄、贫困老人入住 养老服务机构补贴申请表 申请人姓名： 申请人所在： 区 街道（镇） 社区 姓名 性别 民族 出生年月 家庭住址 邮政编码 户籍所在地 区 街道（镇） 社区 身份证号码 健康状况 自理 □ 介助 □ 介护 □ 婚姻状况 未婚 □ 已婚 □ 丧偶 □ 离婚□ 月收入（元） 联系 电话 原工作单位 申请老人家庭情况 姓名 称谓 工作单位及职业 月收入（元） 联系电话 备注 家庭 月总收入 家庭 人数 家庭人均月收入 申请补贴 理由 年满60周岁、需要生活照料，享受最低生活保障的老人。 介助 □ 介护 □ 年满60周岁、需要生活照料，家庭月人均收入在当地低保标准以上、2倍以下的低收入户中的老人。 介助 □ 介护 □ 年满80周岁、需要生活照料的孤寡老人。 介助 □ 介护 □ 保证：申请人保证以上所填项目属实，如有不实，愿承担由此所引起的一切责任。 申请人： 年 月 日 居（村）委会审核意见 （公章） 负责人（签名）： 年 月 日 街道办事处（镇）审核意见 （公章） 负责人（签名）： 年 月 日 区民政局 审批意见 （公章） 负责人（签名）： 年 月 日 备注