经方在寒热错杂证与应用思考.pdfVIP

经方在寒热错杂证中的应用思考 张北华 (中国中医科学院西苑医院2010级博：￡研究生) 摘要：寒热错杂证是临床中常见的复杂证候，特别是在慢性病和疑难病症中更多见，包括表 里寒热错杂证、上下寒热错杂证、中焦寒热错杂证，病情难以把握，治疗棘手。《伤寒论》为我们 提供了许多治疗寒热错杂证效验的方剂，笔者认为深入理解该证的病机特点，借鉴经方寒热并用、 巧妙配伍和应用的思路，对于提高中医治疗复杂疾病寒热错杂证的疗效大有裨益。 关键词：寒热错杂；寒热并用；经方思路 寒热错杂证，是指寒证与热证交错在一起同时出现。它是机体脏腑阴阳失调的结果，属于《灵 枢·根结》所说的“阴阳相错”。“寒热错杂”一词，原本用于对《伤寒论》诸痞证的病机概括，主 要是以方测证归纳而来，但古今医家的著述都显示，寒热并存的病机广泛地存在于诸多病证的发展 过程中。临床中各种慢性病、疑难病久治不愈常出现寒热错杂证，包括表里寒热错杂证、上下寒热 错杂证、中焦寒热错杂证等，病情复杂，治疗棘手。 l寒热错杂证的证候特点 早在《内经》中就有寒热错杂相关症状的简要记述，如“胃欲寒饮，肠欲热饮，两者相逆”， 直到张仲景《伤寒论》的出现，才对寒热错杂证进行详细的描述，并提供了具体的治疗方药，如桅 予干姜汤证、半夏泻心汤证、乌梅丸证等。 若秋曾以《伤寒论》中治疗寒热错杂证的10个经方为基础，博采历代医家用此类方所取得的 验方效案，以统计学方法为主，系统分析了寒热错杂证的证候特点。基于《伤寒论》原文、历代医 著和现代杂志发表的寒热错杂证证治验案中的症状、体征分析显示：寒热错杂证是以脾胃肠等脏腑 功能失调所派生出的一类证候群，并与肝的疏泄功能紊乱有重要关系；寒热错杂证一般是从性质互 逆症状的并见为着眼点进行确诊的。其主要证候表现多以自觉症状为主，如四肢厥冷、腹痛、心下 痞，很难用一个客观的标准来判定这个复杂的病证。其中饥而不欲食、心下痞闷、四肢厥逆、脐腹 动悸、久利及大便异常为其特征性症状，舌苔黄腻或黄白相间，脉弦为其常见的舌脉特征。 上述结论揭示了寒热错杂证的规律性特征，具有较普遍的指导意义。但在临床实际中，疾病的 表现是错综复杂的，特别是一些慢性病、疑难病久治不愈，要远远超出以上所列症状特征，有的甚 至没有明显的寒热错杂特征，而投以寒热并用之剂往往收到良好的效果，说明寒热错杂证多有病程 较长的特点。 2寒热错杂证的病因病机 寒热错杂证的形成，必有寒热之邪并存于体内。邪之所至，一由外感，一由内生，具体来讲不 仅与外界环境、自身体质有关，还与脏腑功能失调、误治、失治有关。病机总属寒热错杂，新病多 实证，久病多虚实夹杂。 427 2．1脏腑生理病理因素 寒与热作为中医辨证的纲领，其实质是阴阳失调在病证属性上的反映。从寒热错杂的证候特点 来看，其形成与脾胃关系最密切。脾主升清，喜燥恶湿，若脾虚清阳不升，温煦失职则生内寒，若 湿困脾阳，脾阳受损则虚寒内生，中焦虚寒，所谓“虚则太阴”，若脾阳虚损伤及肾阳，则引起下 焦虚寒，所以脾虚是引起寒证的主要病理基础。胃主通降，喜润恶燥，胃气易于壅滞，郁而化热， 所谓“实则阳明”，若胃火上炎则波及上焦，所以胃气壅滞是引起热证的主要病理基础。脾与胃， 一脏一腑，互为表里，升降相因、纳运相协，燥湿相济，脾胃同病常出现寒热错杂证，若病情进展， 极易形成上热下寒证。 2．2邪气与体质因素 从中医学发病观点来看，疾病的发生发展离不开正邪斗争，所谓“正气存内，邪不可干”。体 质是机体由于脏腑经络气血阴阳等盛衰偏颇而表现出来的素质特征，代表着正气。素体阳盛者，若 外感寒邪，易入里化热，如大青龙汤证，或过食生冷，伤及脾阳等均可形成寒热错杂证：素体虚寒 者，若复感外热或过食辛辣之品也可导致寒热错杂证；久病体衰者，脏腑阴阳失衡，或阴盛格阳， 形成真寒假热证，或阳盛格阴，形成真热假寒证。由此可见，患者体质的偏颇在寒热错杂的形成中 也起着重要的作用。 2．3误治、失治因素 患病之初，多数患者病情简单，或为寒证，或为热证，或为实证，或为虚证，一旦误治、失治， 疾病迁延不愈，则易形成寒热错杂证，虚实夹杂证。如本为实热证，治疗时过用寒凉之药，不但不 能使热邪尽除，反而伤及脏腑阳气而出现寒证，从而形成寒热错杂证；或病情复杂，多种疾病集于 一身，治疗时不能全面考虑，顾此失彼，也容易导致病情变化形成寒热错杂证。所以对于误治、失 治造成的久病