超声介入在胎儿医学的应用.pdfVIP

超声介入在@JL医学的应用 陈利民 温州市第二医院(325000) 一、总论 胎儿医学是围生医学中的重要组成部分，旨在研究胚胎、胎儿的病理生理，研究胎儿疾病的诊 断、治疗，从而提高胎儿的存活率及生存质量，为提高出生人口素质及人类健康素质奠定基础。 从上世纪50年代到70年代，胎儿医学发展中与超声有关的里程碑包括： 1958年超声诊断开始应用于产科，第一代电子胎心监护仪研制成功 1963年羊水穿刺术取羊水进行生化检查，间接判断胎儿器官功能成熟度 1964年羊水细胞培养成功 1973年实时显像超声应用于临床 胎儿医学的领域涉及妊娠、分娩、受精、胚胎、胎儿的各个方面，目前主要涉及胚胎、胎儿生 长发育监测、成熟度监测、先天缺陷宫内诊断、胎儿宫内储备力监测、宫内疾病的诊断及治疗等几 大方面。 二、胎儿生长发育的监测 胎儿生长受限(FGR)与超声FGR主要依靠超声诊断，当双顶径或股骨长各小于ISD，或其中 并进行下一步的诊断和治疗。 三、胎儿成熟度的监测 胎儿肺发育成熟度直接关系到胎儿预后。通过羊膜腔穿刺，获取羊水，测定卵磷脂(L)与鞘磷 脂(s)的比值及磷酸酰甘油，或作羊水泡沫试验可以判断胎儿肺的成熟度。如L／S比值小于2，则 应在终止妊娠前24～48h给予糖皮质激素或肺表面活性物质——固尔苏促进胎肺成熟。 四、胎儿宫内储备力监测 1．对胎儿宫内状况的评估从原来简单的胎动监测及胎心听诊，发展到电子胎心监护是一大进 步，目前已经是胎心监护和生物物理评分——超声下胎动的监测、胎儿呼吸样运动、胎儿肌张力、 羊水量5项指标的综合评估。 2．超声在胎儿宫内储备力监测中的应用 妊娠并发症的监测又引入了超声多普勒对胎儿脐动 脉、肾动脉、大脑中动脉的血流监测，了解胎儿相关器官的血流灌注，从而了解有无缺血缺氧的病 理基础。同样也可以对母体子宫动脉、肾动脉等进行血流监测，了解母体对胎盘循环病理、肾血流 灌注阻力，了解妊娠期高血压疾病对器官灌注的影响程度。 40，一 五、先天缺陷的产前筛查与产前诊断 1．关于胎儿染色体异常的筛查 (1)母亲血清标志物的筛查AFP对神经管畸形的胎儿进行筛查，当AFP异常升高时，可能存 在神经管畸形，试验证实90％的无脑儿、80％的开放性脊柱裂可以被筛出。以后又发现，AFP降低 与胎儿染色体异常有关，为进一步提高筛查的敏感性，降低假阳性率，将AFP、HCG、uE3作为妊 娠中期的联合筛查标记物。 (2)妊娠早期超声筛查妊娠早期超声筛查可疑染色体异常的标志物包括胎儿颈后透明层(NT) 的厚度、胎儿鼻骨(NB)的发育和脉络丛囊肿、三尖瓣返流、心室强回声点、肠壁强回声、肾盂扩 张以及脑室扩张。妊娠9～14周NT的筛查，可使80％的三体儿被筛出。孕ll～14周NB的筛查， 可检出60％～70％的三体儿和部分其他染色体缺陷儿。 (3)羊膜腔穿刺羊膜腔穿刺术自1963年用于胎儿染色体核型分析取材方法后，至今仍然是产 前诊断的主要方法。 (4)脐带穿刺脐带穿刺术也是进行产前诊断取材的一种有效方法。脐血标本可以在2448h 内对胎儿染色体作出快速诊断，并对母胎血型不合、血友病、地中海贫血和一些代谢疾病直接作出 诊断。另外，可以进行病毒感染的血清免疫学检查。 (5)绒毛活检早孕期绒毛活检可在B超引导下，经宫颈、经腹壁、经阴道穹窿三种途径，在 妊娠9～1l周间进行。用以诊断某些遗传病、血红蛋白病、囊性纤维化、染色体病、血友病、镰状 细胞病和Rh血型鉴定等。但目前对其安全性还有许多争论，CVS后直接流产发生率为1％～2％。 与中孕期羊水穿刺相比，其致流产的危险性约增加l％。而CVS后可导致胎儿肢端异常，有报告539 例孕56-66天绒毛活检后随诊，妊娠结局有5例发生新生儿肢端发育畸形另一值得注意的问题是绒 毛细胞染色体核型分析时可能出现胎盘特异性嵌合体现象，发生率约为1％～3％。可导致妊娠不良 结局，表现为胚胎停育、胎儿宫内生长迟缓及胎死宫内等。遇此情况应进一步作羊水穿刺或胎血采 样证实胎儿真实核型，同时监测胎儿生长发育情况。 2．产前诊断 (1)无创性产前诊断无创性的产前诊断是目前发展的方向，以人类白细胞抗原系统、转铁蛋 白受体、抗滋养叶细胞抗体为标志物，利用荧光激活细胞分选术或磁激活细胞分选术从孕妇外周血 中可以分离胎儿细胞进行产前诊断。近来，在孕妇的血浆和血清中又发现了胎儿游离DNA的存