股静脉置管测量CVP在ICU患者中应用.pdfVIP

一、引 言 中心静脉置管有许多适应证，包括需要输注血管活性药物、高渗性溶液和具有血管内 皮细胞毒性的药物、需要中心静脉置管测量压力以及作为在外周置管困难时的替代途径。 在烧伤患者中，股静脉区通常较少受损伤，可能是唯一离中心静脉较近的较完整无缺的皮 肤区，因此股静脉置管比较常见。 在危重病患者中，中心静脉压力(CvP)可用来估计心脏前负荷。颈内静脉和锁骨下 静脉区放置胸腔中心静脉导管可能会导致出血(尤其当误穿到颈动脉时)、气胸、气体栓 塞和损伤邻近神经等。由于股静脉较表浅且与股动脉位置相一致，因此股静脉置管亦可作 为到达中心静脉的替代途径，且相对安全，操作简单。虽然股静脉置管有其特殊的并发症 如增加下肢深静脉血栓形成的几率，以及可能轻至中度增加感染的可能，但其在许多情形 下用途很大。因此在临床中，许多静脉置管困难的患者应用股静脉置管的有效性已得到充 分证实，如烧伤或长期住院患者，严重凝血功能障碍患者，严重呼吸窘迫或头颈部解剖异 常困难等。 二、ICU患者通过股静脉测量中心静脉压 只有当股静脉cvP与上腔静脉、下腔静脉及髂总静脉cvP一致时，股静脉压才能够正 确反映一个ICu患者的中心静脉压。 胸腔静脉压与腹腔静脉压一致须具备四个条件：无静脉瓣、右房与导管之间存在连 续的血流、缓慢的静脉血流及粗大的上腔和下腔静脉。在这些条件下静脉与右房间阻力较 小，可用于测量中心静脉压。 病理情况下上述因素改变，导致各静脉压差距增大。常见病理因素包括静脉血栓以及 静脉管壁外压力增大。例如当发生腹腔间隔综合征(Acs)时腹压增大，腹腔内静脉受压甚 至间断性地塌陷，从而导致腹腔内静脉回流受阻甚至间断性闭塞。在出现静脉血栓的情况 下，腹腔静脉压力较大时才能克服其与右房间的阻力，产生正常的静脉回流；而静脉管壁 外压力增大时则可能产生间断性“瀑布效应”。上述两种情况都可以导致腹腔内静脉与胸 腔内静脉压力差增大。因此，下腔静脉明显狭窄的ACs患者腹腔内静脉压和股静脉压明显 升高，达到静脉管壁外压力(即致使静脉管壁出现塌陷的外力)，接近病理性增高的腹内 压，在该情况下应予以考虑腔静脉压的影响因素。因为只有在管壁外压力高于管壁内压力 时才会出现下腔静脉狭窄或塌陷，所以血容量减少、静脉压降低时，较低的腹内压即可导 致静脉狭窄。 六项研究对股静脉压或腹腔内静脉压与胸腔内静脉所测得CvP进行了比较。三项研究 中同时测量了腹内压。研究对象包括综合ICu患者、烧伤患者及进行反比通气的ICu患者。 368 所有的研究均显示胸腔静脉压和腹腔静脉压／股静脉压接近，只有四项研究中列出了平均差 的95％可信区间为一2．o乱2．23mmHg。 在同时测量腹内压的研究中，两项研究表明，在腹腔内压力正常或轻度升高(不超过 22cmH，O)的患者中，其胸腔内和腹腔内静脉压力始终是接近一致的。一项研究证实当腹内 压超过上腔静脉压力时这种一致性轻度下降。尤其当腹内压超过上腔静脉时，与胸腔内CvP 相比，股静脉导管测得CVP值更接近腹腔内压力。 因此，大多数研究数据均认为，通过股动脉置管时所读出的cvP值是临床可接受的测 量CvP的方法。测量过腹腔内压力的研究证实了在腹腔内压力正常或轻度升高的情况下这种 相关性的有效性。但当腹腔内压力升高明显时，有关该相关性的研究甚少。 如前所述，病理生理学的充分依据显示，极高的腹内压力可能会影响到胸腔内和腹 腔内／股静脉压力之间这种通常相一致的关系。最近一项小型病例研究在证实为Acs的患 者中同时测量了胸腔内cvP和腹腔内静脉压(1例患者)和股静脉压(另一例患者)。结 果发现，在ACs时，测量得的腹腔内／股静脉压和胸腔内cvP值存在明显差异。腹腔内静 脉压显示可反映高的腹腔内压力，并不直接反映测量的胸腔内CvP(图58．1)。目前，在 多少腹内压下这种相关性丧失，其精确数值尚不知道，但可能受不止一个因素的影响。 大家知道，要引起下腔静脉狭窄或塌陷时，外部压力必然超过静脉内压力。因此当血管 内容量少，静脉压降低时，很可能较小的腹腔内压力即可致下腔静脉狭窄。目前有一些 早期的研究记录了这种影响。一项比较下腔静脉压、上腔静脉压和腹内压的研究中发 现，当腹内压超过上腔静脉压时，下腔静脉压与腹内压的相关性略超过下腔静脉压与上 腔静脉压的相关性。当上腔静脉压力超过腹腔内压力时，下腔静脉压力与腹腔内压力呈 高度的相关性。 R出