病例讨论 hypothyroidism .pptVIP

北京大学 第一医院 高 妍 成人每日需要新合成100?g的甲状腺素(T4)以供机体所需 合成这些T4每日最低需碘量为65?g 理想碘平均摄入量： 青少年和成人150?g/d 青春期前儿童120?g/d 怀孕和哺乳期妇女200?g/d 供碘充足时每天尿碘浓度应达到100?g/L— 食入碘几乎100%从胃肠道吸收, 90%从尿排出, 10%从粪便排泄 成人平均每日摄碘应为150~300 ?g 100~900 ?g/d为安全范围 当尿碘50 ?g/d时,甲状腺肿大与尿碘成反比; 当尿碘900 ?g/d时,甲状腺肿大与尿碘成正比. 碘充足地区更多甲减 自发甲减的患病率达1~2%，女：男为10：1 老年女性常见 多源于自身免疫性疾病 碘缺乏区发病率为高碘区1/10 高碘时产生过量活性碘, 过多占据过氧化物酶的功能键，破坏了甲状腺过氧化物酶的结构TPO活性↓ 甲状腺细胞内H2O2形成受损 干扰了酪氨酸碘化 抑制甲状腺激素的合成和释放 --Wolff-chaikoff效应 有潜在的致甲状腺自身免疫现象,常常可以测出甲状腺自身抗体. 1.碘使甲状腺组织成分的抗原性增强 碘可能与甲状腺球蛋白结合,增加了甲状腺球 蛋白的免疫性 2. 碘可以刺激B淋巴细胞产生免疫球蛋白. 病例1—中老年甲减 女性50岁颜面下肢浮肿一年 常因夜间打鼾憋醒频死感 BMI 27kg/m2 BP130/85 面部胖肿 双下肢轻度可凹性浮肿 尿蛋 白+ 心包中等量积液 心律整 率60次/分 血色素11g 血清胆固醇6.2mmol/l TSH 96uU/ml TPOAb阳性 甲减的发病率 Whickham追踪20年观察结果显示: 自发甲减的年发病率: 女性为3.5 0/00 其中 51%在45~64岁被诊断 男性为0.6 0/00 女性多可能与雌激素有关 70岁以后男女相等 中国医大：三个不同尿碘区域（103ug/L, 315ug/L, 615ug/L）甲减患病率平均3·2% 亚临床甲减患病率高于临床甲减 患病率随尿碘增加而增加 减少误漏诊，提高甲减诊断率 女性中年以后发病多，起病隐袭。 . 易与衰老混淆 代谢率减低症状——未老先衰的女性 怕冷，懒动, 食欲下降但体重增加, 腹胀,便秘, 皮厚, 声哑，舌大唇厚 粘液性水肿面容， 记忆力减退，反应迟钝 睡眠呼吸暂停 心率缓慢, 甲状腺不大或轻中度肿大,较韧不均匀,无压痛 大量心包积液或因房室传导阻滞等而误诊为其他心脏病 溢乳, 蝶鞍增大易误为垂体泌乳素瘤 血脂异常 蛋白尿、浮肿误诊为肾病 原发和继发性甲减的鉴别 T4正常, TSH正常——无甲减 T4? TSH?——原发甲减 T4 ? TSH正常或?——继发甲减 T4 ? TSH ?——激素拮抗综合征 甲减的实验室检查 甲状腺激素变化顺序 TSH??FT4??T3代偿?T3失代偿 T4减低超过T3下降,TSH为敏感的指标. 血脂? 心肌酶? 自身免疫: TGAb; TPOAb. 多呈强阳性 TBAb;TBII 阻断TSH作用 ATA建议：35岁以上妇女 每5年筛查一次，TSH 5-10 每年筛查 TSH10 开始治疗 甲减替代治疗原则 1. 青、中年不伴T4禁忌证者: 起始50ug/d,每间隔一个月左右上调25ug/d 或 50岁病程短无心脏病者开始即可足量替代(1.6ug/公斤理想体重或0.8ug/lb/d) 2 TSH靶值0.5-2.5-3mU/l ，使FT4 水平略高 保持 T3正常 每4~6周测定T4及TSH 3.老年人和年轻人不同 老年人、有基础心脏病者： 起始剂量要小(12.5~25-50ug/d) 心电图监测 4-8周增加12.5~25ug/d 直到TSH正常 老人甲减常见，甲状腺素剂量随年龄增加而下降