病例讨论-闭孔神经痛.pptVIP

病例讨论 基本信息 患者赵连清，男，47岁，住院号：554797 出生于北京，农民 主诉：左侧大腿后内侧疼痛 2年余 病史 患者于2年前无明显外伤后出现左侧大腿后内侧疼痛，并向会阴处放射，曾在多家医院就诊，考虑诊断为“前列腺炎”，经服药治疗后症状未见改善， 今年3月患者疼痛较前加重，遂至我院就诊，考虑“腰椎间盘源性神经痛”，给予腰椎旁神经阻滞、骶管注射等治疗后症状缓解 病史 近期患者出现左侧大腿内后侧疼痛再次反复，疼痛程度、持续时间、发作频率均较前增加，遂再次至我院就诊。 既往糖尿病病史2年余，规律服用降糖药，血糖控制平稳 疼痛特点 部位：大腿近端内后侧，会阴部 性质：阵发性胀痛，间有放射痛 时间：夜间多见，发作无定时，持续约数分钟，每天发作约3-4次 诱发因素：会阴受压、性冲动 缓解方法：自行口服曲马多 VAS评分6分 体格检查 脊柱无侧弯畸形，腰肌紧张，左侧会阴区压痛，Howship-Romberg征（±） 双侧下肢肌力正常，感觉检查未见异常，生理反射存在、病理反射未引出。 影像学检查 影像学检查 辅助检查 相关检查： 血常规、凝血功能、生化全项、尿常规均未见异常 我院盆腔CT未见异常 外院前列腺超声未见异常 讨论目的 1.诊断如何考虑？ 2.需要进一步行什么检查？ 3.需与那些疾病鉴别？ 处理 诊断性治疗： 腰椎旁神经阻滞术（L3/4 左侧） 药物：0.5%利多卡因+曲安奈德混悬液10mg共20ml 术中患者出现左侧大腿内后侧温热感 术后患者症状减轻，夜间无疼痛发作 9月21日在C臂引导下行微创神经介入镇痛术 腰椎置管松解 置管术后维持镇痛泵持续给药 药物：甲强龙20mg+庆大霉素4万U+尼松30mg+2%利多卡因70ml+盐水配至250ml 参数：4.0 4.0 60 置管时间3周 患者置管期间无疼痛发作，停药后仍有疼痛 小结 患者临床表现以左侧大腿内后侧疼痛为主症，并可向会阴部放射，疼痛以夜间为主，影响性功能，会阴区受压后可诱发疼痛。 查体发现会阴区有压痛，并可诱发疼痛 患者椎旁神经阻滞治疗及腰椎置管有效 思考 审视患者治疗过程，再次思考诊断闭孔神经痛是否恰当？ 如果还考虑该病，闭孔神经损伤的定位如何考虑？病因如何考虑？ 神经射频微创镇痛术 腰椎间盘热凝 从患者盆腔CT检查排除占位性病变，闭孔神经干未见明显卡压征象 患者发病时无发热、外伤等明确诱因 查体闭孔神经支配范围无感觉减退，大腿内侧肌群无运动障碍，排除周围性病变可能 患者疼痛呈阵发性，表现为刺激症状 结合患者腰椎影像检查，椎间盘变性，以L3/4明显 考虑椎间盘源性神经痛影像可能 患者射频过程中成功复制疼痛 术后患者疼痛消失 自述性冲动时未诱发疼痛 术后3天后患者自觉会阴区轻微胀痛不适，但程度明显减轻，可忍受，VAS评分1分 分析 闭孔神经的组成 及功能 分析 经文献检索，闭孔神经痛并不多见，易被忽略 本人认为治疗闭孔神经痛成功与否的关键在于诊断是否无误 正确的诊断依据是解剖学特有的临床症状与体征必须是严格在闭孔神经的分布区内，且无其他任何易混淆的症状与体征 需要考虑的因素：闭孔疝、盆腔肿瘤、宫外孕、前列腺炎等。 * * * * * 影像学检查