A1组梁敏杰 护理查房.doc

珠海市人民医院 教学查房记录 时间 2014年8月21日 科室 妇科 患者姓名 王岩君 性别 女 住院号 387142 诊断 子宫平滑肌瘤、贫血 主查老师 廖春萍 责任护士 高雅丽、梁敏杰 参加学生 吴静、陈炎婷、赵鲜、黄嘉丽、陈敏兰、洪丽著 查房主要内容：病史：患者，王岩君，女，42岁，因“月经量增多一年” 于2014年8月12日入院。患者近1年来月经量增多，行经天数5天，月经周期25天，量多，有血块，有痛经，末次月经2014-8-2，量如平素。一年前体检发现子宫肿物（患者自诉肿物约5cm,未见B超单），无伴发热，腹泻，无肛门坠涨感，无尿频、尿急。2014-07-29我院B超示：子宫前壁见一低回声团，大小约79*64*73*mm，边界清。现为求进一步治疗，门诊拟“子宫肌瘤”收入我科。患者发病以来食纳，睡眠可，二便正常，体重无明显改变。 既往史：健康状况良好否认高血压，冠心病，糖尿病等慢性疾病史。预防接种史：按期接种疫苗否认有肝炎结核病史。有青霉素等药物过敏史。否认手术外伤史。无输血史。其他：无。 查体：体温：36.7℃脉搏：92次/分 呼吸:20次/分血压： 124/70mmHg ,体重60Kg，外阴正常，阴道通畅，未见异常分泌物，宫颈光滑，无举痛，子宫增大如孕3月大，前臂可及肌瘤结节，无压痛，双附件区无明显压痛。 辅助检查：2014-07-29我院B超示：子宫前壁见一低回声团，大小约79*64*73mm，边界清。血常规示：Hb：76g/l。 入院予同型RBC 3U改善贫血治疗，后复查血常规示：Hb：92g/l，后于2014-8-14日行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。 护理问题：1.组织灌注量不足 与出血过多、贫血有关。 2．营养失调低于机体需要量 6．疼痛 与手术切口有关。 7．睡眠形态紊乱 与疼痛、焦虑情绪有关。 8．有感染的危险 与手术切口、机体抵抗力下降有关。 护理目标：1.贫血症状得到纠正。 2.能合理饮食，营养状况改善，患者体质增强。 3.焦虑减轻或消失。 4.疼痛减轻 5.睡眠质量良好。 6.无感染等并发症发生。 7.患者能叙述子宫肌瘤相关知识。 护理措施：1病房环境：保持病房安静,温度适宜,空气新鲜,床铺清洁,舒适。 2活动与休息：取半卧位,以减低腹壁肌肉张力,减轻疼痛。注意休息，防止过度疲劳，不做重活，不要久坐，多下床活动，适当户外透透气，保持良好的心态、情绪稳定。 3饮食：高蛋白、高维生素、高营养饮食。多喝水，多吃蔬菜,水果, 多吃富含铁质的食物,以防缺铁性贫血，忌食辛辣、酒类、冰冻、高脂肪等食品。避免过多食用热性、凝血性和含激素高的食品。 4解除焦虑，安慰病人,多与病人沟通，放松心情，保持环境安静,减少不良刺激。 5注意个人卫生，保持外阴清洁,干燥,观察有无阴道出血，勤换内裤，内裤宜宽大。 6讲解疾病的有关的知识，帮助病人及家属正确认识疾病，增强病人战胜疾病的信心， 7强调定期复查严格用药的意义，告知患者出院一个月后到医院复查，以了解术后康复的情况，三个月内禁性生活、禁盆浴。半年内避免体力劳动、不做矮板凳。