流行性乙型脑炎疑似病例个案调查表.doc

流行性乙型脑炎疑似病例个案调查表 病例编码□□□□□□□□□□□ 一般情况 1.1 报告日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 1.2 调查日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 1.3患者姓名： 1.4性 别： ①男 ②女 □ 1.5年龄（岁）： □□ 1.6 出生日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 1.6.1如无出生日期，年龄： 岁或 月龄 □□□ 1.7职业： □ ①幼托儿童 ②散居儿童 ③学生 ④教师 ⑤ 保育保姆 ⑥餐饮业 ⑦商业服务 ⑧工人 ⑨民工 ⑩农民 ⑾牧民 ⑿渔(船)民 ⒀干部职员 ⒁离退人员 ⒂家务待业 ⒃ 其他（请注明） 1.8 户籍： □ ①本地户口 ②外地户口 1.8.1 若是外地户口，居住时间： □ ①≤6个月 ②6--12个月 ③1～2年 ④≥2年 1.8.2若外地户口，其流动范围： □ ①本市其他县 ②本省其他市 ③其他省（标明） ④港澳台 1.9监护人（或联系人）姓名： 1.9.1监护人（或联系人）电话号码 1.10详细住址（具体到门牌号）： 二. 发病情况 2.1发病日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 2.2 就诊日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 2.3 发病地点： 2.4 病例报告单位 2.5 病例报告单位级别： □ ①村级 ②乡级 ③县级 ④地（市）级 ⑤省级 ⑥其它 2.6 住院日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 2.7 入院诊断： □ ①疑似病例 ②临床诊断病例 ③实验室确诊病例 ④其他 2.8 临床诊断日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 2.9 临床分型： ①轻型 ②中型 ③重型 ④极重型 □ 2.10 出院日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 2.11出院诊断：