流行性脑脊髓膜炎疑似病例个案调查表.doc

流行性脑脊髓膜炎疑似病例个案调查表 病例编号： □□□□□□□□□ 调查单位： 病例调查者： 调查日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 标本采集者： 调查日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 实验室结果填报人： 调查日期： 年 月 日 □□□□□□□□一、基本情况 1. 患者姓名： 2. 性别： ⑴男 ⑵女 □ 3. 出生日期： 年 月 日 □□□□□□□□ 4. 如无出生日期，年龄： 岁 月 □□□ 5. 职业： 单位： 6. 户籍地： 7. 家庭现住址： 省 地（市） 县（区） 乡（镇、街道） 村（居委会） 8. 居住情况： ⑴散居 ⑵集体（托幼、学校、工地） ⑶流动人口 ⑷其他 ⑸不祥 □ 9. 家长姓名： 联系电话： 10.报告单位： 报告日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 11.发病地点： 发病日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 12.初诊医院： 初诊日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 13.收治医院： 住院日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 14.诊断医院： 诊断日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 15.出院日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 16.死亡日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 17. 流脑疫苗免疫史： ⑴无 ⑵有 ⑶不详 □ 17.1.如有，接种次数： 次 ⑾不详 □□ 17.2.接种依据 ⑴接种卡 ⑵接种证 ⑶回忆 □ 17.3. A群多糖疫苗接种时间： 第1针： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 第2针： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 第3针： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 17.4. A+C群多糖疫苗接种时间：第1针： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 第2针： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 18. 同类（流脑）病人接触史 18.1.发病地点近期是否有同类（流脑）病人： ⑴有 ⑵无 ⑶不详 □ 18.2.发病前一周与同类（流脑）病人接触史： ⑴有 ⑵无 ⑶不详 □ 18.3.如有接触，接触方式： ⑴同住 ⑵陪护 ⑶同校 ⑷同单位 ⑸其它 □ 18.4.家庭内同类（流脑）病人： ⑴有 ⑵无 ⑶不详 □ 18.5.如周边（同宿舍、同