在临床试验设计中设对照组重要性.docVIP

在临床试验设计中设对照组的重要性 中国医学论坛报社名誉总编辑 照日格图 Ｄｒａｚｅｎ教授在这一次来访期间，参观访问了北京的３家医院和１个专科疾病研治中心，与不少专家教授和科研人员进行了面对面的交流。他反复强调，他此次北京之行的目的是为推动中国临床医学科研的发展。在言谈话语中提到的最多的是临床研究的设计问题。在临床研究的设计方面，提到和讨论的最多的是设对照组的问题。 这个问题看起来似乎很简单，我们在国内开展的和在国内期刊上刊登的许多临床研究文章都设有对照组。大家对设对照组的目的和方法也并不陌生。但实际上这个问题并不简单。有不少已经设的对照组实际上并不合适，因此研究的结果和结论缺乏说服力。目前还有不少研究没有设对照组。有些临床工作者认为，一些临床研究，特别是有创性治疗方法的临床研究，似乎不能设对照组。例如，Ｄｒａｚｅｎ教授在参观了北京西山医院神经疾病研治中心黄红云医师用细胞移植方法治疗肌萎缩性侧索硬化症（ＡＬＳ）及脊髓损伤的病房后，建议其开展一项设有假手术（ｓｈａｍ ｓｕｒｇｅｒｙ）对照的临床研究。黄红云医师则提出设假手术对照组完全是不可行的，其原因有多种，包括伦理学、假手术本身对病人可能造成伤害、病人不可能接受、有关管理部门不会批准，等等。黄医师还提出了极具挑战性的反问：“为什么心脏移植、肾脏移植和肝脏移植这样全世界在普遍开展的手术治疗的疗效没有经过随机对照的研究去证实？”Ｄｒａｚｅｎ教授对这些问题的意见如何？我们究竟应当如何看待这些问题？以下介绍Ｄｒａｚｅｎ教授发表的意见和与这些问题相关的文献资料中有关的一些内容。 有创性疗法临床研究中设假手术对照的先例 当今世界上对病人进行新疗法临床研究时，有没有设立假手术对照组的先例呢？回答是有的，虽然不太多。我们以“ｓｈａｍ ｓｕｒｇｅｒｙ”为主要检索词，年代限制设为１９９５年３月至２００５年３月，文献类型设为“临床试验”，未加其他限制条件情况下，检索Ｍｅｄｌｉｎｅ 结果得到１１１篇文章。其中有相当一部分文章虽然提到“ｓｈａｍ ｓｕｒｇｅｒｙ” 但真正以有创性操作为对照的文章也许不到一半。但毕竟还是有一些。现举其中的几例。美国科罗拉多大学医学院Ｆｒｅｅｄ等报告的用胚胎多巴胺神经元脑内移植治疗重症帕金森病的研究（Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ ２００１ ３４４ ７１０）中，假手术对照组的病人也与治疗组病例一样接受局部麻醉，在前额部颅骨上钻４个孔，但不打开硬脑膜。另一项研究是美国休斯敦市退伍军人事务医学中心Ｍｏｓｅｌｅｙ等报告的关于关节镜手术治疗膝关节骨关节炎的临床试验（Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ ２００２ ３４７ ８１）。全部病例都提供了知情同意书，其中包括这样的内容：“我了解到，进入本项研究后我可能只接受安慰手术。我进一步了解到，这意味着我的膝关节将得不到手术治疗。这种手术对我的膝关节炎将没有益处”。３２４例连续就诊并且满足入选条件的病人中，１４４例（４４％）拒绝参加该研究。随机分组后，治疗组病例在气管插管后常规全麻下接受关节镜下清创和关节腔冲洗治疗。对照组的病例则接受了短效静脉内镇静剂和一种阿片类药并自主呼吸 术者在膝关节处皮肤上切开了３个１ｃｍ长的切口，没有将任何器械插入关节腔，但模拟了关节镜下手术，包括使盐水发出一定的如同手术中的声音以及在手术室中停留的时间与清创手术相近等。该试验证实，经关节镜行关节腔清创和冲洗疗法对膝关节骨关节炎的疗效并不优于假手术对照组的效果。澳大利亚悉尼市的Ｔｏｏｕｌｉ等在一项奥狄括约肌功能紊乱的内镜括约肌切开术治疗研究中，对被随机分配到假手术对照组的病人，也用内镜将乳头切开刀送到十二指肠内，但并没有进行切开术Ｇｕｔ ２０００ ４６９８　。有趣的是，三个亚组中对照组即奥狄括约肌狭窄（１３例）、运动障碍（１０例）和胆管压力正常（１９例）病人，经过假手术后分别有５例、５例和８例在术后２４个月时，疼痛均有好转，其中只有第一个亚组括约肌切开术引起了比假手术更大的改善（Ｐ＝０．０４１）。Ｇｏｒｄｏｎ等和ＭｃＲａｅ等分别在Ａｒｃｈ Ｎｅｕｒｏｌ（２００４ ６１∶ ８５８）和Ａｒｃｈ Ｇｅｎ Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ（２００４ ６１∶ ４１２）上发表的论文也都设有假手术对照组。以上这些例子说明，在一些有创性治疗方法的临床研究中确实有设假手术对照组的做法。而且从这类研究中我们也可以看到，即使是假手术，对于某些疾病，也有或多或少的治疗效果。因此，要证实通过手术方法移植某种细胞来治疗某种疾病的疗效，还需要排除手术本身对病人病情或转归可能发生的影响。 对一些有创性疗法，为什么一定要设假手术对照？ Ｄｒａｚｅｎ教授对这个问题的意见是从以下几个方面考虑的。首先，从某种新的疗法所针对的疾病考虑。如果