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可调节剂量治疗方案在哮喘中的应用 吴永红刘春涛 四川大学华西医院呼吸内科 支气管哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，抗炎治疗首推吸人型糖皮质激素。目前以吸人皮质激素 (ICS)加长效B2受体激动剂(10ngactionB 研究证实此种治疗可以更有效地控制哮喘”。。国际的和我国的哮喘指南B”均推荐阶梯式治疗方案，即 根据哮喘严重程度进行初始治疗，直到症状完全控制3个月后再行升阶梯或降阶梯治疗。考虑到疗程 过短是造成气道炎症不能很好控制、症状反复的原因，一般规定在头3个月(有些患者甚至需要6个 疗方案。但是目前研究发现这个方案对于获得最佳的哮喘控制有～定的局限性卜…。哮喘是一种易变性 疾病，即使那些被认为控制得很好的患者仍然会有症状的反复”’6】。正因为如此，可调节剂量的方案 maintenance (adjustable dosing，AMD)01才被提出作为一种可供选择的改良的治疗措施应用于临床。 AMD是将吸人型糖皮质激素(布地奈德)和长效B：受体激动剂(福奠特罗)放在一个单一的吸人装 置中(布地奈德，福莫特罗，商品名信必克Symbicort)使用，当哮喘症状恶化时，就增加给药剂量，维 持7—14天，待症状缓解后再调整至控制症状所需的最低剂量，治疗期间不用缓解症状的短效B2受体 激动剂(SABA)。有些研究证实，AMD策略可以有效地减少治疗过度或治疗不足所带来的潜在的不利 影响睁”。 一、作用机制 布地奈德作为一个有效的吸人型糖皮质激素【4】，可抑制前炎症过程，通过抑制炎性细胞的聚集和活 化、上皮细胞的增生和损伤及基底膜的增厚、降低血管的通透性及新生血管的形成等，来减轻气道炎 症，并逆转气道高反应性“““】。福莫特罗是一种长效的B：受体激动剂，主要作用于平滑肌细胞中的p z受体以缓解支气管痉挛。它具有中度亲脂性和亲水性，可直接激活受体、起效迅速口”；又能穿过细胞 膜，逐渐释放，发生侧向弥散产生持续作用。在吸人3分钟内福莫特罗即能产生快速的气道舒张，1 小时达到作用高峰，持续时间至少12小时“q。由于福莫特罗起效快，作用时间长，既可以作为长期控 制用药，也可以作为应急的缓解用药“o”J。布地奈德和福莫特罗作用模式不同，各自作用于疾病的不 同环节。前者针对呼吸道炎症细胞，后者作用于平滑肌细胞“”。而且两者在分子水平有相互协同作用， 布地奈德可增加B：受体蛋白的合成数量，并减少Bz受体对pz受体激动剂敏感性的下调””。另一方面， 福莫特罗通过细胞内一系列的生物化学级联反应，使布地奈德的活性增加“7．”】。因此，布地奈德与福 莫特罗联合使用疗效比单用一种好。 二、临床疗效 目前已有多个大规模多中心的随机实验研究在联合使用吸人激素和B2受体激动剂的患者中，AMD 与传统的FD相比，是否能更有效地控制哮喘症状，避免恶化，改善生活质量，及能否减少药物的用量。 Symbicort 2吸，每日2次，症状改善后减为l吸每日2次，加重则加量至4吸每日2次， 16014．5btg 160／4．5 2吸每日2次或者 持续7—14天症状缓解后再调整至原来的剂量)和FD组(Symbicortlag 1吸每日2次)，总观察期为六个月。结果表明，AMD组较FD组 吸人氟替卡松，沙美特罗50／250lag asthmaweek 有更好的哮喘控制周(well-controledWCAW)，并且能减少药物平均用量的15％，而且恶 D120]等将127名哮喘患者随机双盲分配到AMD组与 化率更低，比seretide组低40％(P0．05)。Forg 的患者维持原来的剂量，不能减量；4％的患者已因症状恶化增加药物的用量。在AMD组与FD组中， AMD能减少药物的用量，更好的控制症状，增加患者的依从性。但是此实验中肺功能FEVl与PEF的 et 改变在两组问没有明显差异。在Aalbers AMD组的药物用量较FD组明显减少(2．17吸，日与3．93I财日，P0．01)，但两组患者的病情恶化的 差异却不明显。还有一些多中心的随机对照试验研究了AMD能否既控制哮喘又