深静脉置管教学文稿.docVIP

深静脉置管的适应症和禁忌症 (一)、深静脉置管的适应症 1.抢救严重休克等危重病人; 2.需要体循环和血液动力学波动较大、输血量较大的手术; 3.监测中心静脉压; 4.静脉输注低渗、高渗和刺激性溶液; 5.血液透析、血液滤过、血液置换； 6.需要长期静脉置管者(10天以上); 7.外周静脉穿刺静脉困难者. (二)、深静脉置管的禁忌症 1.锁骨下静脉和颈内静脉 （1）严重的出、凝血障碍； （2）上腔静脉、锁骨下静脉等梗阻、损伤； （3）严重肺气肿，使胸膜顶升高； （4）呼吸窘迫，不能取肩高头低体位； （5）气管切开，局部有大量分泌物； （6）穿刺部位有存在感染、烧伤； （７）呕吐、烦躁和不合作的病人 ２．股静脉 （１）股动脉波动消失； （２）腹股沟及骨膜感染； （３）下腔静脉阻塞； （４）高凝状态； （５）有肺栓塞病史； （６）腹部穿透伤有可能伤及腔静脉者. 并发症及分析 （摘自《186例中心静脉置管的并发症及护理体会背景》）　　 3.1.1 与穿刺有关的并发症 锁骨下及颈内静脉穿刺因解剖复杂，邻近重要脏器多，易误伤动脉、胸膜和肺。 最常发生的并发症是气胸(发生率约6%)、出血(局部血肿或纵隔血肿或血胸，0.5%~2%)、胸腔内灌注(6.5%)、空气栓塞(罕见)、心律失常(3.3%)、血管神经损伤等［1］。本组患者有5例并发症与穿刺有关，2例是误入动脉引起血肿，经局部压迫0.5 h后血肿逐渐吸收；胸膜损伤致气胸1例，胸片示“右侧气胸压缩10%”，经吸氧及卧床休息等处理，5天后复查胸片示“基本吸收”；因导引钢丝进入右心室造成心脏激惹致室上性心动过速2例，即予静脉注射异搏定5 mg后复律。 　　 3.1.2 与置管有关的并发症 a，感染：中心静脉置管导致感染的发生率是相当高的。病原微生物可来源于营养液及配制过程中的污染，输液管道，穿刺处皮肤或沿导管窦道、裂隙感染等［1］。据统计，美国每年约有5万~10万的插管患者发生中心静脉导管感染(CVCRI)，其病死率为10%~20%。ICU则25%［2］。本组186例患者由于严格按照无菌原则进行操作，并认真检查输液系统，包括进空气的除尘滤器、输液泵的选择及各连接点可靠性检查，故与感染有关仅3例，2例系因长期应用广谱抗生素致霉菌感染，1例乃因患者应用大剂量抗排斥药物而致免疫力极度低下导致的表皮葡萄球菌感染，与北京协和医院报道大致相同［3］。 b，堵塞：本组有2例患者发生导管部分堵塞，阻塞因素与封管、输血制品有关，经用肝素盐水反复冲洗后完全通畅。 　　 3.1.3 与代谢有关的并发症 与长期置管行中心静脉营养治疗有关5例。分别为微量元素锌、铬等缺乏引起的皮炎和感觉异常2例，经补充相关微量元素后好转；因患者对氨基酸耐受不良导致肝脂肪变性合并肝毒性产生1例(系可逆性，停用后好转)；有糖尿病基础，在输脂肪乳剂时引起高渗性非酮性昏迷2例，经持续静脉点滴小剂量胰岛素，大量输液及补碱等措施后好转。 　 3.1.4 脱管 有2例患者置管后分别在第37 h和第72 h后脱管，可能与导管置入深度不够，固定不牢或者缝线不牢靠，外用胶布粘贴未加强有关。 　　 3.1.5 下肢静脉栓塞 有2例患者置管后分别在第22天和第31天发生下肢静脉栓塞，均为股静脉置管者，其中1例患者发现及时，立即予以静脉溶栓后好转，1例因长期卧床，合并全身多处褥疮而影响观察致病情加重后死亡。 　　 并发症的预防与护理 　　 3.2.1 置管前宣教 在置管前后做好患者的心理护理和宣教工作，让其积极配合，消除对穿刺的恐惧感和带管的不安心理，以及在置管后日常住院生活中如何防止污染，防止不慎拔出等。 　　 3.2.2 穿刺时防护 操作者必须经验丰富，穿刺时动作要熟练、规范，置管后密切观察生命体征与局部情况，了解患者的主诉，及时发现和处理与穿刺有关的情况，必要时应摄片明确置管情况。 　　 3.2.3 注意巡视 严格遵循无菌操作原则和规程，防止各种感染。要注意各班严格交接，多巡视 。每次均须观察导管的插入长度(看刻度)，导管的固定情况，导管是否通畅 ，周围皮肤有无发红、肿胀、压痛，输注液体的性质、 量、浓度、速度等。 　　 3.2.4 局部皮肤护理 除严密观察局部皮肤有无红肿热痛等炎症反应外，每日或隔日换药一次，有潮湿或污染则随时更换，因碘伏能持续灭菌，防止细菌经皮下隧道逆行入血［4］，故每次更换以碘酒、酒精消毒后，加用碘伏涂于穿刺口。近有研究发现透明敷料比棉质敷料更易增加CVCRI的危险性，因此建议使用棉质敷料［5］。有文献研究数据表明多种抗生素膏的应用与不断增加的念珠菌感染有关［2］，因此建议最好少用抗生素膏。 　　 3.2.5 保持导管通畅 每6 h~8 h用5 ml~10 ml肝素盐水(含肝素1 mg