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电子病历管理办法 （试行） ????????????????????????第一章?总则 第一条　为促进本院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》等法律法规，结合我院实际情况制定本管理办法。 第二条　本实施细则适用于莱芜市荣军医院电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条　电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，能够等同实现传统纸质病历的全部功能。 电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。 第四条　电子病历的建立应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章?电子病历基本要求 第五条　电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。 第六条　电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确、语句通顺、标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成，使用阿拉伯数字记录，记录时间应当采用24小时制。年份应设定为4位数，月、日设定为2位数，时间设定至分钟。记录格式为“年—月—日-时间”。 第七条??电子病历中除门（急）诊病历、检查或检验部分外，一律使用B5大小的纸张。入院记录、病程记录采用系统设置的格式、版本、字体等。 入院记录、讨论记录及各种知情同意书可单独打印，病程记录必须连续书写。 电子病历要求只能单面打印，打印后发现打印文档中存在错误，必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印，禁止直接对电子打印病历进行手写修改，以保证电子文本与打印文本的一致。 患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后须即时打印；转院、科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷倾向者必须即时打印各类医疗文书。 第八条　电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及省卫生厅《山东省病历书写规范实施细则》执行，使用卫生部和省卫生厅统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第九条　电子病历用户的操作类别分为：病历书写（录入）、病历浏览、病历修改、病历管理、病历封存、病历解封、病历检索、质量监控、系统维护等。 第十条　。医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。电子病历应采用手写签名以确保其法律有效性，医嘱签名采用每页页脚用手写签名（医生、护士），每页只显示一名相同医护人员的签名。 第十一条　电子病历系统应按下列原则设置医务人员审查、修改的权限： （一）权限划分原则： 1．住院医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改等操作。 2．主治医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改、病历质量控制等操作。 3．科主任、副主任医师可执行病历书写（录入）、浏览、修改、病历质量控制、管理、封存归档等操作。 4．医务科、病案管理科可执行病历管理、浏览、封存、解封、质量监控等操作。 （二）医务人员权限设定： 1．医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。 2．电子住院病历系统设立三级权限，住院医师级、主治医师、主任医师（包括主任医师、科主任、副主任医师），权限逐级降低。相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历。 3．新获得本院处方权医师由医务处负责将人员名单、起止时间、科室等内容报送信息中心，由信息中心进行权限维护。 4．本院新入职医师未完成执业医师注册前，由人事处将人员名单报医务处，医务处报信息中心进行维护；每年人事处将职称聘用人员名单报信息中心进行相应职称权限的调整。 5．科室发现医师权限与实际情况不符由本人提出书面申请，经科主任签名、医务处审核后报信息中心进行权限的调整。 6．调离本院、取消或暂停处方权的人员由人事处、医务处出具书面通知报信息中心，信息中心及时取消权限或调整相应权限。 （三）护理人员权限设定： 取得护士执业证书的护士可执行护理电子病历的书写（录入）、浏览、修改等操作；护士长或护士长指定的护士可执行护理电子病历的书写（录入）、浏览、修改、病历质量控制等操作；护理、病案管理部门可执行护理电子病历管理、浏览、