流行病学--临床疗效和预后研究.pptVIP

温医第一临床学院 临床疗效和疾病预后研究流行病学教研室 冯 靓 流行病学实验 按研究对象分类 临床试验：临床患者 社区试验：社区人群 现场试验：单位、学校等 临床试验的特点 实验研究特点：对照、随机、干预、前瞻 设计原则：对照、随机、盲法、重复 研究对象：病人 医学伦理学问题：GCP,知情同意 科学评价：系统评价——诊疗指南 研究方法 随机对照试验（RCT） 特点 ：随机原则、 设立对照、前瞻性研究、盲法设计 非随机对照试验（Non-RCT，类试验） 有对照但未随机分组 无平行对照组的实验  临床试验设计 研究目的 研究因素 研究对象的选择 研究方法：随机分组？对照？盲法？ 观察指标及观察时间 资料收集和分析方法 （一）选择研究对象 统一入选和排除标准 有益无害原则 选择症状体征明显的对象 注意特殊人群 选择依从性好的人群 NINDS研究 （二）估计样本量 影响样本量大小的主要因素： ①发生率高低 ②第I类错误概率α ③第II类错误概率β ④单/双侧检验 ⑤实验组和对照组比较的数值差异 d （四）设立对照 对照的作用 消除非实验因素干扰而产生的混杂和偏倚 试验组与对照组非研究因素的均衡性检验 有助于确定治疗的副作用或疾病本身的并发症 　 对照的主要方式 1）标准对照（阳性对照） 2）安慰剂对照（阴性对照） 3）交叉对照 4）互相对照：几组互相对照 5）自身对照：同一受试对象前后比较 标准对照 以现行最有效或临床最常用的药物或治疗方法为对照 ——“头”对“头”研究 例如：氯比格雷（波立维） vs 阿司匹林 安慰剂对照 外观剂型与试验药相同 注意对病情和预后影响 交叉对照 （五）随机分组 原则：所有研究对象都有相等的机会进入试验组或对照组。 目的：保证试验组和对照组具有可比性。 随机化分组方法 （1）简单随机分组（simple randomisation） （2）区组随机化（block randomisation) （3）分层随机分组（ stratified randomisation） 区组随机化 是将特征相近的一组受试对象作为一个区组，每一区组内研究对象的数量应相等，再将每个区组内的研究对象进行随机化分组 分层随机化 先将研究对象按可能影响研究结果的某个因素进行分层，再在各层内随机化分组 （六）盲法 目的：去除主观因素的干扰作用 分类：包括单盲、双盲和三盲 破盲:是指任何非规定情况下的盲底泄漏 盲法设计 单盲——盲研究对象 减少来自研究对象的偏倚 双盲——盲研究对象和观察者 减少双方主观偏倚 三盲——盲研究对象、观察者和资料 分者，减少三方偏倚 （七）资料收集 资料收集的方法：当面访问、信访、电话访问等 资料收集的工具: 病例报告表（case report form, CRF) （八）结果分析 资料分析 常用指标： 有效率、治愈率、病死率、生存率 分析方法 计量资料——t检验、方差分析等 计数资料——卡方检验、非参数检验等 多因素分析 偏倚及其控制 选择性偏倚 1）严格掌握入选标准 2）随机分组 测量偏倚 1）仪器和试剂标准化 2）操作规范化 偏倚及其控制 干扰：夸大实验组疗效 沾染： 夸大对照组疗效 控制方法：使用盲法并严格遵照治疗方案 偏倚及其控制 依从性：是指患者执行医疗措施的程度，亦即患者执行医嘱的程度。 提高依从性的措施：缩短研究时间、做好宣教工作、密切联系、督促提醒等 二、疾病预后研究 疾病预后（prognosis) 指疾病发生后的转归和结局 预后研究 探讨影响疾病结局的因素 疾病预后示意图 影响预后的因素 患者的机体状况 疾病本身的特点 病情的轻重程度 医疗干预效果 医院内感染 社会家庭因素 疾病预后研究 评价指标：病死率、治愈率、缓解率等 各指标起点的确定： 1）疾病确诊日期 2）接受治疗日期 3）术后存活出院的日期 研究方法：观察法，或与实验法结合 生存分析 生存分析的步骤 随访时间：统一随访起点和终点 随访：方式、失访 资料收集：按照调查表规范记录 资料的分析：生存率的计算 NINDS研究 预后研究的偏倚 失访偏倚 测量偏倚 迁移性偏倚：原来的队列迁移到另一队列 零点偏倚：随访起点造成的偏倚 集合偏倚：就诊偏倚 偏倚的控制 随机化（randomization) 限制（restriction） 配比（matching） 分层（stratification） 多因素分析（multivariate analysis） 思考题 1．试述临床疗效研究的