两例疟疾患者初诊漏诊的思考.pdfVIP

维普资讯 · 病例分析 · JMedRes，July2008，Vo1．37No．7 两例疟疾患者初诊漏诊的思考 陈小剑 舒旷怡 李绵绵 李 芳 李方去 一 系或两系减少的特征 ，而未能及 时诊断疟疾主要原 因可能如 、 资料与方法 [例 1]某男，14岁，安徽人 。主诉发热 10天，拟 “发热待 下：(1)疟疾与其他一些疾病如伤寒、肾病综合征、传染性单核 查，伤寒 ”收住入院。入院前 1O天无明显诱 因下出现发热 ，体 细胞增多症及上呼吸道感染在临床表现 上相似 ，均 以发热为 温波动于 39~C左右 ，最高达4O．3℃，热型不规则伴畏寒寒战， 首发症状 ，临床医生特别是非疫区的年轻医生 由于所见疟疾 高热时有头晕伴呕吐，呈非喷射性，无头痛 、无惊厥、无咳嗽， 病例较少 ，经验不足 ，容 易忽视而造成误诊 ，未能及时提供检 无腹胀腹痛 ，无腹泻黑便 ，无皮肤黄染 ，无皮疹 ，曾在其他医院 验 医师有关患者 的全面信 息。(2)由于采血时间不当。采血 拟 “上呼吸道感染 ”进行治疗 ，体温退而复升 ，其余症状未见 明 的时间，对疟原虫 的诊断是至关重要的。高热畏寒期采样 ，外 显好转 ，为求进一步治疗来我 院住 院。入院后实验室检查 ：‘丙 周血 中虫体密度较高，较易检出。在体温 回复期采样检查 ，由 氨酸氨基转移酶 22U／L，天冬氨酸氨基转移酶 32U／L、一谷氨 于外周血中虫体密度低极易造成直接涂片疟原虫漏检 ，而恶 酰转肽酶 18U／L、总蛋 白55．8g／L，肥达试验 阴性。 白细胞计 性疟原虫的虫体发育至大滋养体 时发生在 内脏微血管 内，外 数 3．15×10’／L、红细胞计数 3．54×10”／L、血红蛋 白97g／L、 周红细胞中仅见环状体和配子体 ，而配子体 出现所需时间明 血小板计数41×1O’／L、中性粒细胞相对值 0．45、淋 巴细胞相 显长于无性体 ，外周血常无配子体 。但是 由于住院病人检 对值 0．47、单核细胞相对值 0．08。 查血液常规的时间一般都是清晨时间，不一定在疟疾病人高 [例 2]某男，26岁，本地人 ，主诉发热 1O天，拟 “发热待 热畏寒期采血 ，导致疟原虫检 出率降低 。(3)目前全 自动血液 查”收住入 院。入院前 1O天无诱 因出现发热 ，体温达 38．5℃， 分析仪 已普及到各级医院，临床实验室出现重视现代化仪器 发热时伴有寒战 ，持续性剧烈头痛 ，平 卧时头痛减轻 ，视物旋 而忽视常规形态学 的现象 ，部分检验 医师过于依赖 自动化仪 转 ，无全身皮肤 出血 ，无眼 白发黄 ，无头晕，无咳嗽咳痰 ，无鼻 器而忽视基本形态学的检查，所 以许多地 区手工涂片复检率 塞流涕 ，无胸 闷气促 ，无腹痛腹泻 ，无尿频尿急 ，发病 以来体温 大大下降，未能够重视血涂片手工复核，造成涂片找寄生虫的 波动37．5～40~C，以早上和晚上为甚。于卫生 院输液治疗体 漏检 。(4)由于环境污染 ，血液系统疾病 的发病 El益增 多，临 温降至正常。4天后体温复升 ，达 40~C，来我 院 门诊治疗 ，体 床上对于全血细胞减少病人虽然可能会重视血涂片检查，但 温仍反复 ，其他上述症状仍未减轻。为求进一步治疗入住我 是检验 医师涂片检查时会重点观察 白细胞系统的形态判断往 院。入院后实验室检查 ：丙氨酸氨基转移酶37U／L、天冬氨酸 往会忽视对成熟红细胞 的检查。 (5)部分检验医师在学校学 氨基转移酶42U／L，一谷氨酰转肽酶 78U／L、总蛋 白54．8g／L， 习阶段和工作过程中未能加强对疟原虫形态认识 ，对疟原虫 白细胞计数3．8×109／L、红细胞计数 4．17×10”／L、血红蛋 白 形态判别存在困难 。 128g／L、血小板计数30×1O。／L、中性粒细胞相对值0．76、淋 巴 针对上述可能造成漏检 的几点主要原因，我们提 出下面