老年人手术麻醉前病情估价与准备.docVIP

老年人手术麻醉前病情估价和准备 上海第二医科大学附属仁济医院? 孙大金 一、目的 二、方法 三、病情估价 四、麻醉前准备 人口老龄化是当今世界的趋势。随着改革开放和人民生活水平的不断提高，我国人均寿命也在不断延长。1997年，我国已有四分之一省市的老年人数占总人口的10%以上，进入老龄化。到2000年，全国将进入老龄化国家行列。据统计，65岁以上的老年人中，半数以上在死亡以前至少经受一次以上的手术治疗。有资料表明，65岁以上老年手术病人2378例中，ASA Ⅲ级以上者148例,占总数的60.2%,大部分ASA Ⅲ级以上病人并存高血压、冠心病和慢性阻塞性肺病（COPD）等。老年人围术期并发症发生率和死亡率明显高于青壮年。因此，麻醉前详尽地评估病情并做好充分的准备，是老年人麻醉成败安危的首要关键。 ?一、目的?? [返回] ?麻醉前病情估价的目的在于全面了解病人的情况，包括将行手术治疗的疾病和其他并存疾病；各系统的功能状态、精神状态和营养状况，以及目前应用或在起作用的药物等对围术期可能产生的影响，以制定并执行麻醉的各项准备措施，以期充分治疗并存疾病，改善各系统功能，力求在预定麻醉和手术时达到他所能达到的最佳水平，从而预防麻醉和手术的并发症，缩小风险，提高成功率和安全性。 ?二、方法?? [返回] （一）麻醉前访视与检查 ?对一般病人，麻醉医师应在手术前1天访视。其目的：①获取病史和体检的资料。②与病人交谈，解释其疑虑，取得其信任和合作。③与手术医师交流，了解手术方案，充分估计术中可能遇到的问题，并提出防治措施。④与病人家属谈话，征得理解和同意，签署“麻醉同意书”。⑤拟定麻醉实施方案，包括术前准备、术前用药以及麻醉选择等。对高危疑难复杂手术或新开展手术病人，应提前数日无访视病人，必要时与外科等有关医护人员一起进行术前讨论，共同评估，早做准备。 ?（二）病史复习 ?在访视病人时应仔细阅读病历，重点了解本次入院的目的与拟行手术。是否有并存疾病及其目前所用治疗用药的种类、剂量和效果。重要的过去史，包括手术、麻醉史，有无麻醉并存症及过敏史等。个人生活习惯，如吸烟、饮酒及安眠药服用史。 ?（三）体检和常规检查 ?体检的主要项目有：心肺听诊，有无贫血、脱水、紫绀、肥胖或消瘦，有无张口困难、义齿、牙齿松动、颈部活动受限制、气管位置偏移，以及精神状态（紧张、焦虑、异常）等。对拟行椎管内麻醉的病人应检查脊柱有无病变、畸形或变性，穿刺点邻近组织有无感染等。 ?术前常规检查的项目应按病情和手术大小而定，一般通过血、尿粪常规、电解质、肝、肾功能、心电图、胸片等检查，为初步评估病人心、肺、肝、肾提供依据。 ?（四）特殊检查 ?对并存重要器官疾病，或进行特殊手术的病人，应借助特殊检查作出评估。 ?1、对合并肺部疾病，或进行胸部、上腹部大手术病人，应进行肺功能和血气分析检查。肺功能检查结果与预计术后肺功能不全的危险指标见表1。 ?2、对疑有心血管疾病的病人应对心脏行超声检查或心导管或核素检查，以明确诊断和评估其心功能。对高血压病病人宜行24h动态血压监测，检查眼底，并明确其有无继发性心、肾、脑、肾并发症。对心率失常或心肌缺血病人应进行24h心电图检查。 ?3、对中枢神经系统疾病的病人应进行头颅CT、磁共振、脑电图等神经系统检查。对伴有肝、肾功能异常的病人主要通过系统的生化检查，以明确肝、肾功能损害程度。而进行肾脏影像学检查更能直观地评定肾功能损害程度。 ? 三、病情估价?? [返回] ? 术前病情估价应建立在全面复习病史，访视病人及检查的基础上，联系麻醉手术的安危，进行综合分析，对病人的全身情况和麻醉耐受能力作出全面的估计。目前常用的有： ?（一）ASA病情估价分级 ??????? （二）心功能分级 ? 按病人活动能力和耐受性估价心脏病的严重程度，目前常采用纽约心脏病学会（NYHA）四级分类法（表3）。I、II级病人进行一般麻醉和手术安全性应有保障。 ??? ?III级病人经术前准备与积极治疗使心功能获得改善，增加安全性，IV级病人麻醉和手术的危险性很大。 （三）心脏危险指数（CRI） ?Goldman等将病人术前各项相关危险因素与手术期发生心脏合并症及结局相上联系起来，提出多因素心脏危险指数（表4）共计9项，累计53分。计分0~5相当于心功能I级；6~12分为II级；13~15分为III级；26分相当于IV级。将心功能分级与CRI联合评估可有更大的预示价值。 ? （四）体能状态 　心功能状态可用代谢当量（Metabolic Equivalent,METS）来衡量（表5）。临床上通过询问病人的日常活动能力来估计其心脏功能状态。通常可分优良（7 METS以上），中等（4~7 METS），差（4 ME