社区心脑血管疾病监测及综合防治模式的探讨.pdfVIP

·社区卫生管理与服务实践· 新鲜蔬菜和水果，少吸烟或尽量戒烟。当有血压升高或有出血倾向时，均应及时积极治疗，以免导致脑出 血。对已发病的患者，建立个人随访档案，给予康复治疗。力争避免严重的咳嗽，防止大便秘结，节制性交 活动。 (二)个性化的康复服务 1．对新发的心脑血管疾病患者发病后，在上级医院住院治疗出院后，经测评仍需社区康复病房服务 的，转入社区卫生中心的病房进行康复治疗和功能训练。 2．对新发的心脑血管疾病患者发病后，在上级医院住院治疗出院后，转回家中康复的，由社区卫生服 务中心康复医师进行综合测评，符合重点康复服务标准的，由经过康复培训的社区医生进行社区康复干 预，干预至发病后6个月。康复服务时间为前2个月每周1次，后2个月2周1次，最后2个月每月1次对 患者进行康复干预。 3．社区康复干预内容包括对患者的高危因素的控制，康复治疗和康复训练指导，卫生宣教和心理疏导 等。同时对脑卒中患者家属进行辅导，并要求其督促患者进行每周至少3次，每天至少1次，每次至少30 45分钟的功能训练。通过康复干预，强化患者的自我日常生活能力，行走能力，部分社交和职业工作 能力。 4．建立社区康复服务工作档案，做好每次服务记录，并及时将患者服务情况录入社区康复服务信 息库。 5．开展康复服务综合测评。由康复专业人员进行社区康复服务对象服务期前后的综合测评，填写康 复服务测评表。评定时间为：服务前期1次和终期评估1次，并将服务及测评情况记录在社区康复服务工 作档案中，定期录入计算机，实施动态管理，每年进行社区康复服务情况的数据分析和康复效果的总体 评价。 (三)建立双向转诊制度根据病人病情需要而进行的上下级医院间、专科医院间或综合医院与专科 医院间的转院诊治过程阳]。把社区卫生中心诊治不了的病人，转诊到大医院，同时将常见病多发病或处于 康复期的病人，从大医院转到社区卫生中心治疗。小病分流到社区后，可以降低医疗费用，社区医院医疗 资源闲置现象将得到改善。大医院由于康复期病人“压床”造成的医疗资源紧缺矛盾也会得到一定程度缓 解，大病到大医院也不会人满为患，看不上病。社区群众遇到疑难杂症或原有疾病加重，可以通过双向转 诊获得及时有效的保障，避免延误诊疗时机。双向转诊制度是社区卫生改革的重要内容，目的是为了解决 看病难，看病贵的问题，并合理利用各级医疗资源。中心目前和新华医院，区老年医院康复中心等二，三级 医院建立了双向转诊关系，对重危患者开放绿色通道，一切以病人的安危为中心，为病人提供最合理的 服务。 心脑血管疾病，特别是脑血管疾病的致残率和复发率都是很高的，致残后会严重影响患者的生活质 量，增加了社会及家庭负担，因此对本病进行积极的预防，早期诊治，早期康复参与是非常重要的。希望能 通过我们深入的调查，寻找到一条对社区心脑血管疾病监测及综合防治模式的一个完善、低廉、合理、有 效、细化、优质的服务系统。 参 考 文 献 1燕铁斌，窦祖林．实用瘫痪康复．北京：人民出版社，1999，397—398． 2吴锡桂，武阳丰，等．我国lo组人群高血压发病率及其影响因素．中华医学杂志，1996，1(4)；145． 3刘海晨，金华，彭晓明．社区卫生服务机构与医院实施双向转诊的意义及建设．中国全科医学，2004，7：38—39． -172· 社区心脑血管疾病监测及综合防治模式的探讨 作者： 郝永红， 冯海凉， 曹斐 作者单位： 杨浦区四平社区卫生服务中心,200092 引用本文格式：郝永红.冯海凉.曹斐 社区心脑血管疾病监测及综合防治模式的探讨[会议论文] 2006