个案管理服务申请书.doc

个案管理服务申请书 “爱肝一生健康管理中心”（以下简称“中心”）是一个专门服务于慢性肝病患者的公益项目，由中国肝炎防治基金会与全国各地医院联合共建。 为促使您有效的控制病情发展、预防及治疗疾病，中心将根据医生对您的综合诊疗结果，为您配备专业的个案管理师并制定适合您的个案管理方案，以便免费为您提供一系列慢性肝病预防、保健、诊疗支持方面的公益服务。 此公益服务需要您签字申请，且您的申请被审核通过后方可加入“爱肝一生健康管理中心”并开始享受免费的个案管理服务，包括专业个案管理师提供的健康咨询指导、复诊复查提醒、长期健康随访关怀、健康教育讲座及活动、中心开展的特色诊疗互动等多种形式服务。 所有显示您姓名的记录将得到保密。未经过您的允许，我们承诺一定不会在未经合法授权时公开、编辑或透露的非公开内容 爱肝一生健康管理中心 本申请书一式三联，一联中国肝炎防治基金会留存，一联“爱肝一生健康管理中心”留存，一联申请人留存。