电子病历复制问题与对策.pdfVIP

电子病历复制问题及对策 ① ① ① ① * 杨郁青 许亮业 王晨 袁骏毅 索仲良 基金项目：上海市科委重大专项(09dz1500303) * 通讯作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院计算机中心主任，200025，上海市瑞金二路 197 号11 号楼1302 室 ①上海交通大学医学院附属瑞金医院，200025，上海市瑞金二路197 号 摘 要 阐述了电子病历推广使用中遇到的病历复制问题，分析其成因和危害，通过对笔者 所在医院实际应用中处理该问题的经验总结，提出了在软件层面建立一系列行之有效的管理 办法，并对方法的实施效果进行了对比分析，最终得出结论：通过技术和病史管理措施的跟 进，可以使电子病历在推广中既提高医护人员的工作效率，又能保证电子病史的质量。 关键词 电子病历 病历复制 监管 电子病历（Electronic Medical Record, EMR）是医院通过电子化方式记录患者 就诊信息，包括：病案首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理 记录等等。随着电子病历在医院的推广使用，在提高了医生书写病史效率的同时， 带来的病历复制问题也日益突出，对病史管理和质量控制提出了新的挑战。笔者 所在医院在应用推广电子病历过程中，重点分析了复制问题的成因和危害，并从 电子病历软件、相关管理方法和对策等角度对病历复制进行了监管，获得了有益 的经验。 1 电子病历复制的成因和危害 病历的复制功能是一柄双刃剑，在病史系统推广应用阶段，复制功能所带来 的便利性是推动医务人员转换记录方式的一大动力，极大的增加了书写病历的效 率。另一方面，病史的书写过程中确实的存在着大量重复的信息，特别是同类病 种的病人，在诊疗及病史书写的过程中很多均为标准化、程式化的内容，医生为 了减少重复劳动，往往也会采用复制的方法。但是随着电子病历系统的应用的逐 渐深入，复制所带来的一系列问题也逐渐浮出水面： 1.1 病历错误 电子病历系统为复制病历提供了便利的手段，采用简单的操作就 可以复制大量的文字，由于病史书写占据了医生大量的时间，并且很多医生有重 技术轻病史的观念，往往对复制后的病历并不仔细核查，造成姓名、性别、主诉、 病情等信息张冠李戴。 1.2 病历雷同 医生的业务水平体现在对疾病的分析判断、对病症的治疗方案， 由于复制的使用，这些代表医生能力的主观病史在病历中却表现不出来，同类型 病种的病历记录基本相同或相似，病人病情的细微差别也难以得到反映，病人难 以有针对个人病情特点的个性化的病史。 以上两点问题在我院推行电子病历系统的过程中也不可避免的出现了，在系 统上线了一段时间后，病史管理与质控部门发现病史复制情况普遍，病史质量下 降的情况愈发严重，在电子病历系统中对书写病历时的复制粘贴操作进行监控 后，统计了病历书写时的用户的复制次数和复制比例，以《入院记录》、《首次病 程记录》、《疑难病例讨论记录》、《死亡病例讨论》为例，以下是这四份文书的复 制粘贴情况： 表1 复制粘贴情况分析 文书名称 平均字数 平均复制粘贴次数 复制粘贴比例 入院记录 495.11 12.81 88.96% 首次病程记录 798.43 3.50 48.47% 疑难病例讨论记录 1198.11 6.82 58.20% 死亡病历讨论 1019.95 5.00 64.62% 由表1 可以看到，在需要书写字数较多的文书中，复制粘贴的比率是相当可 观的，因此在电子病历系统中对复制粘贴行为做出一定的限制和引导已是必不可 少的功能了。 2 电子病历复制的控制方法 控制和管理复制粘贴操作实质是病史质量与工作效率间的矛盾，不能放任复 制病历不管，但也不能简单的一刀切禁止任何的复制粘贴操作，值得提倡的做法 应该是从源头做起，尽量减少医生不必要的重复劳动，支持合理