大学生医保补充医疗保障计划理赔流程指引.doc

大学生医保补充医疗保障计划理赔流程指引 为方便您对保障的了解，以及在保障使用方式上的顺利进行，我们将从“城镇居民基本医疗保险”到“大学生医保补充医疗保险”的各使用环节到后续报销上，利用文字与图示结合的方式向您做以详尽的介绍。 ●“城镇居民基本医疗保险”理赔流程 ●大学生医保补充医疗保险理赔流程 ● 保障说明 专项转移——结合大学生医保量身设计，针对性强，保障面全； 行业认可——本计划获得社会医疗保障管理部门高度认可，并予以推荐； 操作简单——保险公司同意承保且保费到账后次日即可生效； 理赔便捷——理赔材料齐全后十日内即获赔付。 ● 参保范围 凡在城镇居民基本医疗保险制度覆盖范围内，并已参加当地城镇居民基本医疗保险的，各类全日制普通高等学校(包括民办高校)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科学生和全日制研究生均可作为本保险的被保险人。 ● 参保期限 保险期间为一年。 具体事宜以保险公司出具的正式保险合同为准！ “城镇居民基本医疗保险”与“大学生医保补充医疗保险”保障对比介绍表 保障名称 保险费 意外身故 疾病身故 意外残疾 意外伤害门诊医疗 住院医疗 最高赔偿额 免赔额 理算方式 最高赔偿额 免赔额 赔偿范围 理算方式 城镇居民基本医疗保险 35元/人/年 无 5000元 100元 （合理必要医疗费用-免赔额）×80% 8万元 100元 因住院而发生的，符合医保用药标准，合理必要的医疗费用。 100元—10000元 75% 10001元—50000元 80% 50001元—80000元 85% 保障名称 保险费 意外身故 疾病身故 意外残疾 意外伤害门诊补充医疗 意外伤害/疾病住院补充医疗 最高赔偿额 免赔额 理算方式 最高赔偿额 免赔额 赔偿范围 理算方式 大学生医保补充医疗保险 30元/人/年 1万元 1万元 1000元 无 医保报销后的合理门诊医疗费用×100% 1.5万元 无 居民基本医疗保险中符合医保范围之内的个人比例自付部分的住院医疗费用。 医保报销后的合理住院医疗费用×100% 长春市医疗保险管理中心 地址：长春市同志街2675号 桂林路凯维大厦3楼（桂林路恒客隆南侧） ※ 医保24小时语音服务电话：9685555 咨询电话 传真 网站： 短信平台：电信联通 移动温馨提示 ▲　治疗时需要注意的事项有： 1.医院的选择：长春市医保定点医院、各高校医院。 2.用药范围、医疗服务：按照《吉林省城镇职工基本医疗保险药品目录》、《吉林省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》和《吉林省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和标准》等有关规定执行。 ▲　当在以下情况需要转诊转院或异地治疗时： 1.因法定假日或寒暑假期间而未在本市。 如参保学生在法定假日或寒、暑假期间返往户籍居所在地，发生急诊住院的费用时，请于五个工作日内拨打电将诊断首页及参保人员信息传真行急诊登记，假期结束后一个月内携带相关资料及学校证明到长春市医保中心进行报销处理。注意：如未及时报案，医保中心将不予赔付。 2.需转本地医院进行治疗时。 如果您的疾病经多次会诊仍无法确诊或不能诊治时，可通过医院办理转诊转院手续。需转往本地定点医院或专科医院，由所在定点医院医保管理部门同意并填写《转诊审批单》，同时办理结算手续，再转往其他定点上级医疗机构继续住院治疗。 3.需转异地医院进行治疗时。 如参保学生发生保险范围内疾病需转异地治疗时，需经省级以上定点医院或专科医院专家会诊并由其医保科（办）同意，填写《转外审批单》报市医保中心备案。未经审批所发生的费用不予核销。转外治疗发生的住院医疗费用，按参保地规定的医疗保险补偿标准的50%予以补偿。 ▲　有那些意外事故是不属于医保报销范围内的： 因违法犯罪、打架斗殴、交通事故、医疗事故、故意自杀、自残、燃放烟花鞭炮伤残等以及因第三方造成的伤害事故所发生的一切费用。 参保学生发生保险事故后，请结合事故情况参照以下方式进行相应处理。 因意外事故仅发生门诊治疗的情形下 因意外事故或疾病原因需住院治疗的情形下 1.及时到长春市医保定点医院正常进行救治； 2.与辅导员或学校相关负责人取得联系，说明事故发生的时间、地点、人物、原因经过及结果，并由其开具证明加盖学校公章； 3.治疗结束后，学生本人需准备以下材料到市医保中心办理赔付： （1）学生医保卡； （2）