内镜下静脉交通支结扎术的再探讨.pdfVIP

．578· “2006年全国微创外科论坛”暨“《中国微创外科杂志》创刊五周年纪念大会” 下肢静脉溃疡的外科治疗，既往要等到溃疡愈合才能手术。但患者由于下肢深静脉瓣膜功能不全未得到改善， 因而溃疡很难愈合，以至迁延日久，给患者增加痛苦；若冒然手术，则溃疡面切口难以愈合。而内镜下交通支结扎 术，切口处于远离溃疡部位的正常皮肤上，避免了术后切121的坏死及感染并发症，也不需等待溃疡愈合后再手术。 同时我们在临床上也发现，小腿的交通支是引起足靴区皮肤色素沉着、溃疡的主要原因。但小腿的交通支并非全部 与大隐静脉直接相通，因而单纯大隐静脉抽剥虽能抽断一部分交通支，但残余的交通支将是术后复发的重要原因。 但是，内镜下静脉交通支结扎术，也有其手术适用范围。文献报道(3)在下肢静脉返流性病变中，深静脉倒流性 功能不全占69％，深浅静脉均有倒流性病者占31％，单独交通静脉功能不全者不超过5％，这就提示我们单独采用内 镜下静脉交通支离断术治疗下肢静脉溃疡是不够的，尤其对于初次就诊者，必需联合深静脉瓣膜修补术、浅静脉抽 剥术等术式治疗(对因交通静脉瓣膜功能不全复发者可单独采用)。否则即使离断了增粗曲张的交通静脉，但由于深、 浅静脉瓣膜功能仍未改善，返流压力大，久之则细小的交通静脉又扩张，引起新的交通静脉瓣膜功能不全。本组6l 例患者，只有5例单独采用了SEPS，其余患者都联合治疗深、浅静脉疾患，这5例患者中有3例是大隐静脉抽剥术 后复发，造影示深静脉瓣膜功能为KismerID，还有2例患者浅静脉不曲张，深静脉瓣膜功能未见明显异常。总之， 对于单独采用SEPS我们是非常谨慎的。 复习文献，很少提及SEPS术后并发症。虽然SEPS有其技术上的先进性，但也有其技术本身所带来的并发症。 使用内镜行交通支结扎，为使手术彻底，剥离面就比较广。本组61例患者中几乎都有术后早期胫前内侧皮肤肿胀、 麻木感，个别甚至比术前肿胀更甚，虽然肿胀感会逐渐消失，但麻木感始终存在。根据我们的经验，术前造影时精 确定位交通静脉的位置并在下肢作好标记，以利术中处理交通静脉，以免不必要的扩大剥离面积，尤其是剥离面不 能达到胫前部位，以减少术后下肢肿胀。 此外，由于离断细小交通静脉烧灼所至的皮肤烫伤、坏死，在本组患者中也有出现，提示在SEPS中不宜过多 使用电凝烧灼。理论上讲，小腿的深筋膜和大腿深筋膜是不相连的，在小腿筋膜下充气不应向上蔓延形成皮下气肿， 但实际上皮下气肿却比较常见，有作者认为是Trocar放置层次不正确，但少数患者我们即使置于肌膜下方，仍会产 生皮下气肿，其产生的确切原因仍不明确。因而我们建议术中可用橡皮止血带置于大腿中段，防止皮下气肿形成。 表1． 61例患者手术方法 手术 例数 SEPS 5 SEPS+单侧SVO+DS 25 SEPS+双侧SVO+DS 14 SEPS+SVo+DS+F、德 12 SEPS+SVO+DS+EVC 5 SEPS：subfascial endoscopicperforatorsurgery vffnous SVO：superficialoperation FⅥ～：FuU．、7idve annuloplasty EvC：external of femoral valvuloplastysuperficial einvalveintheVisionof choledochoscope DS：dot stripping 参考文献 1．Kistner venousvalvereconstruction．Cardiovasc RL,EklofB，Masudu EM．Dee