腹泻诊疗常规.doc

腹泻诊疗常规 【临床表现】 主要症状：排便次数增多，每日排便大于3次以上，每天粪便总量大于200g，粪便含水量大于80%，粪质稀薄或带有粘液、脓血及未消化的食物。 伴随症状 1）伴腹痛：见于胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎、消化道穿孔、宫外孕等急腹症。 2）伴发热：见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、肠道恶性淋巴瘤、Crohn病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症等； 3）伴里急后重：见于结肠直肠病变为主者，如急性痢疾、直肠炎症或肿瘤等； 4）伴明显消瘦者：见于小肠病变为主者，如胃肠道恶性肿瘤、肠结核及吸收不良综合征、AIDS； 5）伴皮疹或皮下出血：见于败血症、伤寒、副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮症等； 6）伴腹部包块：见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、Crohn病及血吸虫性肉芽肿； 7）伴重度失水者：见于分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症等； 8）伴关节痛或肿胀者：见于Crohn病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、肠结核等； 9）便血：见于痔、肛裂、直肠肿瘤； 10）黑便：见于消化性溃疡、食管胃底静脉曲张出血。 【分型】 1、根据起病急缓分为急性腹泻和慢性腹泻； 2、根据病因可分为感染性腹泻和非感染性腹泻； 3、根据发病机制分为分泌性腹泻、渗透性腹泻、渗出性腹泻、肠道运动失调性腹泻、吸收不良综合性腹泻。 【病因】 1、急性腹泻： 1）细菌及肠毒素：沙门菌、痢疾杆菌、致病性大肠杆菌、嗜盐杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌或粪链球菌的过度生长； 2）少见的杆菌：霍乱弧菌和副霍乱弧菌、类志贺需氧杆菌、空场弯曲菌； 3）非细菌感染因子：寄生虫：溶组织阿米巴、鞭毛虫、血吸虫；病毒：轮状病毒、腺病毒； 4）毒物：重金属中毒、毒蕈中毒、河豚鱼中毒、农药中毒； 5）药物：泻剂、胆碱能药物、洋地黄类、抗代谢药、利尿酸， 6）其他：急性溃疡性结肠炎、急性小肠Crohn病、急性坏死性肠炎、食物过敏、尿毒症、甲亢。 2、慢性腹泻：发病原因要比急性腹泻复杂而多样，可分类如下： 1）肠道感染性疾病：慢性阿米巴痢疾、慢性细菌性痢疾、慢性血吸虫病、肠结核、肠道真菌病及其他肠道寄生虫病； 2）肿瘤：大肠癌、结肠腺瘤病、小肠淋巴瘤等 3）小肠吸收不良：分为原发性小肠吸收不良（吸收不良综合征） 如：成人乳糜泻；继发性小肠吸收不良。 继发性小肠吸收不良又分为： ①消化不良：胰消化酶缺乏：如慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺瘘等；双糖酶缺乏：如乳糖不耐受等；胆汁排出受阻和结合胆盐不足：如胆道梗阻、小肠细菌过度生长等。 ②小肠吸收面积减少：小肠切除过多、小肠-结肠瘘等； ③小肠侵润性疾病：系统性硬化症等。 4）非感染性炎症：炎症性肠病、放射性肠炎、缺血性结肠炎、尿毒症性肠炎； 5）功能性腹泻：肠易激综合征、胃大部切除术后、迷走神经切断后、不完全性肠梗阻、甲亢、肾上腺皮质功能减退； 6）药源性腹泻：泻药，抗生素如林可霉素，降压药如利血平等，肝性脑病用药如乳果糖等。 【问诊要点】 1、起病急缓，病程长短； 2、诱因：不洁饮食史、旅行、聚餐、大量脂肪餐史、紧张、焦虑； 3、大便性状及臭味：配合便常规、悬滴、O2培养可区分感染与非感染；奇臭多有消化吸收障碍、无臭多为分泌性水泻； 4、伴随症状：腹痛、发热、里急后重、皮疹、腹部包块、重度失水、关节肿痛、血便、黑便； 5、腹泻的加重或缓解因素：油腻、生冷饮食，抗生素使用情况； 6、诊疗经过：是否行肝门检查、直肠检查、结肠镜检查； 7、同食者群集发病史、流行病学史； 8、病后一般情况变化：功能性腹泻、下段结肠病变对病人一般情况影响较小；而器质性疾病（如炎症、肿瘤、肝胆胰疾患）、小肠病变等影响较大。、 9、有无消化系统病史，有无过敏史； 10、有无疫区、疫水接触史； 11、月经婚育史； 12、家族史。 【查体要点】 一般状况：生命体征（体温、脉搏、血压、尿量）、营养、神志； 浅表淋巴结； 腹部查体：压痛、肌紧张、包块等。 【实验室及器械检查】 1、一般检查 粪便检查：外观、量，镜检细胞、原虫、虫卵、潜血、涂片，细菌真菌培养，O2培养，均可初步确定是否炎症性或感染性腹泻 血液检查：血常规、电解质、胰腺功能、肝肾功能、血糖等。 2、备选检查 小肠吸收功能测定：可做粪图片脂肪定性检查，粪脂定量测定；维生素B12吸收实验、胰功能试验、乳糖耐量试验等均对小肠疾病、细菌过度生长或胰腺疾病等引起的吸收不良诊断有帮助；腹部超声检查、内镜检查、X线检查、腹部CT及MRI、小肠粘膜活检。 【诊断】 首先根据病史资料基本可分辨是急性腹泻还是慢性腹泻，然后结合实验室检查从病理生理方面分清是哪一类腹泻，一般不难诊断。 1、急性腹泻首先考虑急性肠道疾病如细菌性食物中毒性腹泻、急性感染性腹泻，急性中毒