如何主动推行“医药分业”？.pdfVIP

我们无意、也无力在诸如县市财政的支出结构、政府文件的层级衔接、部 门意见 的沟通协调这些问题上去分辨子丑寅卯。现在需要的是回到医改的初衷，回到医改 的出发点去辨别一个最基本的问题：政府要不要为药品零差率制度买单? 医改之前，政府对乡镇卫生院的人员经费实行的是差额补助，另一部分靠药品 差价收入，虽然 日子过得紧紧巴巴，但总算能勉强维持。实行零差率制度后，乡镇卫 生院的差价收入没有了，国家在政策上的相应设计是 由政府对乡卫生院人员经费实 行全额安排。中发 【2009】6号文件对此明确规定人员经费由“政府负责”。现在零差率 制度实行了，本来应该 由“政府负责”的人员经费在一些地方却偷梁换柱 由乡镇卫生 院上缴的医疗收入和公共卫生专项经费冲抵。“医疗收入”是用于维持医疗成本的经 费，其收支结余部分按财政部、卫生部2010年 12月颁发的《基层医疗卫生机构财务 制度》中的规定，应该用于 “提取职工福利基金等专项基金，剩余部分转入事业基 金”。“公共卫生专项经费”是与众多公共卫生服务项 目绑定在一起的经费，每一个服 务项 目都要靠相应的专项经费保驾护航，一个萝 I-抵一个宕。用医疗收入和公共卫 生专项经费冲抵乡镇卫生院的人员经费，无异于拆东墙补西墙。政府虽然可以悄悄 地从零差率买单的角色中巧妙地退出，把窟窿留给乡镇卫生院，但却忽略了一个最 基本的常识：医疗卫生体制改革如果是建立在牺牲医疗卫生机构的基本利益，以至 于使之无法运行下去的基础上，则这项改革就非失败不可。有迹象表明，在那些补偿 存在严重缺 口的地区，公共卫生服务正在缩水，医疗创收活动逐步失控，合作医疗基 金被暗暗吞噬，炒卖病人现象成为公开秘密，药品回扣也在暗流涌动。地方政府对补 偿存在缺 口是心知肚明的，对此类现象也就睁一眼闭一眼，放任墙 内损失墙外补，于 是由补偿不足派生了监管缺位。而补偿不足与监管缺位并存的后果，必然使 “为群众 提供安全、有效、方面、价廉的医疗卫生服务”这一医改目标成为一句伟大的空话。 新医改的目标无疑是正确的，通 向目标的具体政策设计出现若干失误也是难免 的。重要的是不掩饰失误，及时纠错。从某种角度讲，改革的过程就是纠错的过程。但 让人感慨不 已的是：纠错为什么这样难 ! 如何主动推行 “医药分业”? 中国社会科学院经济研究所 朱恒鹏 【编者按】如何主动推行 “医药分业”?笔者以为，“医药分业”只是改革的结果或 者说 目标，而无法作为改革措施。其他方面的改革若到位了，即医生成为 自由执业 人 ，放开医疗服务定价 ，大部分公立医疗机构包括卫生院和社区中心民营化，最终形 成民营 占主体、竞争充分的医疗服务供给格局，医药分业会作为 自然结果出现，无需 主动推行 ；若其他方面的改革不到位 ，医药分业是推行不动的，硬推也只能是造假。 正如 “补偿机制改革不到位，基本药物零差价制度实行不了，补偿机制改革到位 了， 《医院领导决策参考2o12年第 15期 23 根本就不需要推行基本药物零差价制度”一样。 政府若欲主动推行医药分业政策，目前面临几大根本性制约因素。 根除 “以药补医艰难 “以药补医”体制使得医疗机构无法离开卖药收益。必须承认的事实是：所谓 “以 药补医”，医疗机构包括社区卫生服务中心等基层医疗机构的卖药收益主要还不是 政策允许的那 15％的合法加价收入 (仅仅这 15％的毛利根本谈不上 “以药补医”，即便 是街头菜贩，毛利率也超过 50％)，而是药品供应商对医院的隐形返利和支付给医生 的回扣，这部分收益才是 “以药补医”的主体部分，这部分收益占到医疗机构药品销 售额的30％以上。尽管医疗机构及其医生得到的这部分收入不合法，但这是我们无 法回避的事实。 基本药物零差价制度并没有改变这一现象。按照北京市卫生局现行政策，社区 医疗机构 已经实行药品零差率及 “收支两条线”制度，2012年前，由政府支付的社区 医生公开年收入多在5万元左右，2012年提高到7万元左右。而根据笔者2008年的 调研，朝阳、海淀和丰台三地一些城 中村的黑诊所医生年收入在 15万元左右，很难 想象社区中心的医生在年收入只有 5万～6万元的情况下能够安心社区医疗工作。 今年 2～3月份 ，笔者走访 了5家北京市的社区卫生服务中