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不仅仅是透析：血液净化技术的新进展 Stegmayr，et al. Seminars in Dialysis,2012 大连医科大学附属大连市中心医院 周恒杰 译；杨荣利 校  摘要： 各种体外血液净化技术在临床肾脏疾病治疗过程中占有重要的作用。在肾脏疾病中，血液 透析、血液滤过是最常用的血液净化技术，但由于血液中的一些有毒物质具有分子量大、蛋白 结合率高或脂溶性等特点，血液透析及血液滤过难以有效清除，因此需要采用一些其他的血液 净化方法。本文综述了目前在美国，临床上包括血液透析及血液滤过在内的各种血液净化方法。 包括血浆置换，血细胞成分分离，血液吸附，血液灌流以及生物人工设备等。 “体外治疗”包含的内容很宽泛，其具有的共同特征是将血液分流到体外循 环，在体外循环实现对血液的净化、气体交换或者纠正代谢异常（表1）。血液透 析及血液滤过，是血液净化的主要治疗方法。但是，在许多机构，肾脏科医生还 负责进行其他方式的血液净化治疗，如 therapeutic apheresis。Apheresis 这 个单词来自希腊语，意思是“分离”，如血浆分离，血小板分离及白细胞分离等。 通常“治疗性血浆置换”和“血浆分离”所表达的意思是一致的。 “分离”既可以用来分离献血者的血浆和红细胞（捐助者分离），也可以用来 作为一种治疗手段，治疗各种疾病（治疗性分离）。然而，需要注意的是，考虑 到治疗效果和并发症，治疗性血浆置换常常并不真的使用血浆，而往往使用白蛋 白替代血浆进行置换治疗。根据Samtleben 和Lysaght的研究，在血浆置换过程 中，在清除血浆的同时，补充白蛋白溶液就可以达到维持血管内容量和保持胶体 渗透压的目的。 在严重肾损伤时，需要采用一些特殊的辅助治疗方法，如血液透析或腹膜透 析。早期的Abel 和Roundtree 透析器及稍晚时候的Kolff 和Alwall 透析器使用 的都是低通量透析膜，而目前的滤器均采用高通量、高通透性的透析膜，清除分 子量可以达到约4 万道尔顿，有的滤过膜甚至可以清除分子量在 6.6 万道尔顿的 白蛋白。一些特定滤器的滤膜口径足够大，可以清除一些特定的大分子，如本周 氏蛋白等。滤器的通透性高，可以清除肌红蛋白和白蛋白。本文主要是介绍一些 治疗模式。 Peter 等人在1974 年开始进行血浆置换的研究，并在1975 年发表了血浆置换 在 Goodpasture’s 综合征中的治疗经验，即血浆置换可以清除血浆中的抗体。 肾脏科医生提出，应用高通透性的滤过膜可以滤过血浆，为一些疾病的治疗带来 新的思路。 单滤器血浆置换 单滤器血浆置换主要在透析中心应用。血液通过一个大孔径的滤过膜，大部 分血浆通过孔径被滤除，而小部分血浆连同血小板、白细胞、红细胞返回到病人 体内。为了补充丢失的胶体，需要补充白蛋白溶液或外源性血浆。需要使用中心 静脉通路以保证管路内血流速度超过 80ml/min，以减少凝血的风险，另外常常使 用肝素作为抗凝剂避免管路凝血。废弃的血浆被单独回收到一个袋子中，其中包 含着需要清除的抗体以及其他血浆中的成分。另外一种单滤器血浆置换，应用离 心泵结合滤器，也可以清除血浆。 离心式血浆分离 离心式血浆分离在血液透析中心较少应用，而更多应用于血库或血液科。血 液进入离心装置后，在离心力的作用下，血液中的有形成分和血浆分离开来。由 于血小板分子量较小，在离心后，一部分血小板残留在血浆内被清除，可以造成 轻微的血小板减少。与单滤器血浆置换一样，所有血浆中的成分包括非致病物质， 都被清除到废液袋中。这种方法需要两个外周血管通路，使用枸橼酸作为抗凝剂 防止凝血。 同样的技术可以用来进行血液成分分离，如分离血小板、红细胞和各种白细 胞，也可以用于采集干细胞来进行自体或异体干细胞治疗。在世界范围，大约30% 的血液分离治疗采用这种方法。 级联滤过（双重血浆置换） 单滤器血浆置换清除了所有的血浆，而双重血浆置换可以选择性的清除血浆 中的大分子化合物，如免疫复合物、抗体等，从而减少了血浆的丢失。一次膜滤 出的血浆经过一个孔径较小的二次膜，使分子量较小的物质如白蛋白等