《陕西省医疗器械经营企业许可证》.doc

《陕西省医疗器械经营企业许可证》 申 请 表 企业名称（签章）： 申 请 人（签章）： 填 报 日 期： 年 月 日 陕西省食品药品监督管理局制 填 报 说 明 1、本表由申请《医疗器械经营企业许可证》的单位按照要求填写，报食品药品监督管理部门。 2、企业在报送申请表时，将有关证明材料一并附上，用A4纸复印并按顺序装订。 3、无论声明与否，填报单位（申请人）对表中填写内容及所附资料真实性、有效性负责，由此引起的法律责任或纠纷由填报单位（申请人）自行承担。 4、食品药品监督管理部门对申请单位（个人）的申请无论受理与否，本申请表及其所附资料都不退还申请单位（个人）。 5、本表“产品范围”都必须按照国家局2002版分类目录填写产品类别，所列各项内容填写不下时均可另附页。 6、表中的“年限”栏，填写相应的人员从事医疗器械质量管理工作年限；“企业名称”栏，填写企业全称；“注册地址”栏，填写企业注册的经营地址；“仓库地址”栏应将该企业用于储存医疗器械的合法仓库地址逐一填写。 企业名称 企业名称 经营地址 系统中是注册地址 邮编 仓库地址 法定代表人 职称 学 历 企业负责人 职称 学 历 质量管理人 职称 学历 年限 质量管理机构负责人 职称 学历 年限 质量管理员 职称 学历 年限 质量验收员 职称 学历 年限 联 系 人 电话 传真 职工总数 质量管理人员总数 场所状况 （平方米） 经营面积 仓储面积 拟申请的 产品范围 企业从业人员情况表 序号 姓名 性别 职务 学历 所学专业 技术职称 备注 1 少了 少了 2没了 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 企业设施设备情况表 序号 名 称 规格型号 数 量 用 途 备 注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 技 术 培训 、维修服务条件 技术培训条件（培训人员数、培训内容等）： 维修条件（维修人员数、维修内容）： 企 业 承 诺 本企业保证对上述申报材料和填写内容的真实性负责，将严格依照国家的法律、法规和规章行事，并对因违反国家法律、法规和规章所产生的一切后果负责。 法定代表人（签名）： 年 月 日 市 级 局 意 见