成人随访和用药表.pdf

成人艾滋病抗病毒治疗病历记录—随访及用药 (表中*部分必须填写) *治疗机构代码 □□□□□□-□□□ *抗病毒治疗号 □□□□ *病人治疗编码 □□□□□□-□□□-□□□□（机构代码+抗病毒治疗号 ） 病人姓名 身份证号 现住址 省 市 县 (区) (详细地址) *随访 第 次 病人是否死亡或转出？ □ 否 (请跳至第 2 题) □ 是 （请指明终止原因 ） *1.病人状态 □死亡→死亡日期：□□□□年 □□月□□日 终止病人 死亡原因：□艾滋病相关疾病 □意外死亡 □自杀 随访结束, □其他 □不确定 请跳至第 □转出→请填写转出日期：□□□□年 □□月□□日 11题 *2.随访日期 □□□□年 □□月 □□日 *3.本次随访内容 □临床随访/领药 □他人代领药 （请跳至第 8 题 ） 4.临床随访情况 *4.1 目前病人WHO 临床分期 □Ⅰ期 □Ⅱ期 □Ⅲ期 □Ⅳ期 *4.2 自上次随访以来，病人是否出现过以下艾滋病相关疾病/症状？ □是 →请填写具体疾病/症状情况; □否 处置 处置 疾病/症状类型 （可多选 ） 门诊 住院 疾病/症状类型 （可多选 ） 门诊 住院 治疗 治疗 治疗 治疗 □皮肤损害 □ □ □播散性真菌病 □ □ □鹅口疮 □ □ □巨细胞病毒感染 □ □ □口腔毛状白斑 □ □ □肺外结核 □ □ □持续腹泻 （1 月 ） □ □ □反复严重的细菌性肺炎 □ □ o □ □持续或间断发热 （38 C, 1 月 ） □ □慢性单纯疱疹病毒感染 □ □ □复发性严重的细菌性感染 (除外肺炎) □ □ □带状疱疹 □ □ □肺结核 □ □ □弓形虫脑病 □ □ □播散性非结核分枝杆菌感染 □ □ □卡波济肉瘤 □ □ □食管念珠菌病 □ □ □脑淋巴瘤/B 细胞非霍奇金淋巴瘤 □ □ □肺外隐球菌感染 （包括脑膜炎） □ □ □其它 □ □ □耶氏肺孢子菌肺炎 （ＰＣＰ） □ □ □其它