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济源市第一幼儿园新生学位申请表.doc
济源市第一幼儿园新生学位申请表
填表时间： 年 月 日 报名号：
幼儿姓名 性 别 出生年月 民 族 健康状况 籍 贯 家庭现住址 幼儿身份证号码 保健卡 接种地 特殊病史
父亲姓名 单位 联系电话 母亲姓名 单位 联系电话
填表人
承 诺
以上信息真实、有效，若有虚假，本人愿承担一切责任。
填表人签字： 填表说明：
1、每个身份证号只能填报一次，请认真填写，并仔细核对无误后再提交，否则认定为无效数据导致无法录取。
2、保健卡一栏填写“有”或“无”。（保健卡必须在市妇幼保健院办理，血液化验这一项必须是近三个月内的）
3、没有特殊病史者填写“无”，有“过敏”“抽搐”“惊厥”“先天性心脏病”等病史需如实填写。
4、表后附户口本复印件。
报名服务电话：0391-6617146 0391-6635236
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