获得性长QT间期综合征的防治的建议.pdfVIP

获得性长 QT 间期综合征的防治的建议 一、前言 QT间期延长综合征（Long QT Syndrome, LQTS）亦称长QT综合征，是一种心室复极延迟的疾病，心电 图上表现为QT间期延长、T波和/或U波异常，进而可出现尖端扭转型室性心动过速（Torsade de pointes,TdP），临床表现晕厥、搐搦或猝死为特征的临床综合征。这种QT间期延长可以是先天性的，也可 以是获得性的。先天性LQTS是一种由基因缺陷引起复极异常的遗传性心脏病。获得性LQTS是指由药物、心 脏疾病（心力衰竭、心肌缺血、心动过缓等）或者代谢异常等因素引起的以可逆性QT间期延长，伴TdP发作 的临床综合征。其中药物性LQTS最常见。本建议重点放在药物引起的获得性QT间期延长伴TdP的防治。 本建议的专家委员会认为：(1)药物引起的 QT 间期延长伴 Tdp 是致命的，但可防可治；(2)药物获得性 LQTS 更多见于住院患者，因为住院患者多数病情重，用药复杂，更易于发生 Tdp。可见于各科室，因此需 普及 Tdp 的防治知识；(3)需要提高识别 QT 间期延长和 Tdp 的特征性心电图表现及预警性心电图改变的能 力,以便及时诊断；(4)治疗上已有规范可依，及时处理可预防或及时终止 Tdp 发作，减少院内医源性死亡。 为此本建议适用于各科医生，包括基层医院的医生。 二、定义 1.QT间期延长：传统观点认为，当QTc440ms时，就达到QT间期延长的界定标准。AHA/ACC 2010发表的 院内获得性LQTS防治建议的写作专家组推荐当QTc超过99百分位值才认为异常延长。青春期后健康者QTc 99 百分位值男性为470 ms，女性为480ms。不论女性或男性，QTc500ms都属于明显的异常[7-9]。应注意的是， 现用标准12导联心电图分析程序将QTc440ms作为QT间期延长的界值，但实际上有10%- 20%的正常人是超出 这个范围的。我国目前尚无统一的国人标准，本建议暂采用AHA/ACC推荐的QTc异常延长的标准。 2.尖端扭转型室性心动过速：早在1966年，法国学者Dessertenne描述了一种伴尖端扭转特点的多形性 室性心动过速。典型特征是QRS波群的波幅和波形围绕等电线位的扭转，并首先将其命名为TdP [1]。它特 指先天性或获得性QT间期延长引起的多形性室性心动过速，而不伴QT间期延长的多形性室性心动过速，则 称为多形性室速。尖端扭转性室速与一般多形性室速在发病机制和治疗上是不同的，所以需要明确鉴别。 三、获得性长QT间期综合征发病机制 1.QT间期延长机制 QT间期的延长、T-U波形态异常和随后出现的TdP是由于心室肌细胞复极相关的离子通道和蛋白的结构 和功能异常引起的。先天性LQTS是由编码离子通道或相关蛋白的基因突变所致；获得性LQTS，是由药物引 1 起类似的通道功能异常所致。获得性QT间期延长的机制如下： 1.1 药物直接阻滞I ：I 是人类心肌细胞的主要复极电流。药物本身或其代谢产物阻滞I 是药物性长 Kr Kr Kr QT综合征的重要分子机制[15]。HERG基因编码的I 通道的α 亚基，后者结构的特异性决定了药物对其高结 Kr 合率和高敏感的亲和力。研究表明【De Bruin ML,Petter M, et al. Anti-HERG activity and the risk of drug-induced arrhythmias and sudden death. Eur Heart J, 2005, 226:590-597.】药物阻滞IKr 的能力 与诱发室性心律失常或猝死的能力相关。 1.2 药物抑制I 通道表达：通过干扰HERG蛋白转运，降低I 通道在细胞膜表面表达，是药物性LQTS新 Kr Kr 发现的机制。 1.3 心室复极储备降低：缓慢激活延迟整流性钾电流(IKs)是人类心肌细胞重要的复极储