食道闭锁术后食道再手术临床探讨.pdfVIP

【大会发言一新生儿篇】 食道闭锁术后食道再手术的临床探讨 复旦大学附属儿科医院外科 沈淳郑珊 肖现民 目的：本文通过分析食道闭锁术后因严重食道狭窄或产合并食道气道瘘复发而再手术患儿的 临床资料、再手术诊治过程及预后转归，总结食道再手术的临床经验，为食道闭锁术后并发症 的诊断和治疗提供指导和参考意义。 方法：2005年6月一2011年7月，我院对8例食道闭锁术后出现严重食道吻合口狭窄或／厶并 食道气道瘘复发的患儿进行了食道再手术治疗。收集原手术和再手术的资料，分析食道气道瘘复发、 食道吻合口严重狭窄的可能原因，评估胃镜、纤维支气管镜在诊断食道气道瘘复发中的作用，探讨 先天性食道闭锁患儿术后并发症再手术的可行性和安全陛，并追踪随访食道再手术患儿的预后。 结果： 一、以往手术情况： 8例患儿中男女比例为6：2。手术年龄在6～52m，其中5例患儿再手术年龄小于12m。8 例患儿中7例为GrossIIl型食道闭锁，5例均在外院经胸行食道气道瘘结扎和食道端端吻合术1 次；l例在不同外院行食道气道瘘结扎和食道端端吻合术2次；l例在当地医院行放置食道支架 手术而未经胸结扎食道气道瘘。8例中另l例为GrossI型，在我院新生儿期先行胃造瘘、三月 后Foker内牵引、二次进胸行食道端端吻合术。 ：、再手术病因： 8例患儿中2例(其中1例为GrossI型)因吻合口狭窄反复扩张及放置支架仍有狭窄而再 手术；4例因吻合口狭窄合并食道气道瘘复发再手术；2例虽无吻合口狭窄但因食道气道瘘复发 而再手术。6例食道气道瘘复发患儿中l例放置支架未结扎瘘管，1例经胸手术结扎瘘管但未切 断瘘管，其余4例均结扎并切断瘘管，其中2例外院手术记录中描述食道端端吻合张力较高， 行食道近端固定；l例患儿外院病史资料中提示第一次手术后发生食道吻合口瘘，经保守治疗 后吻合El瘘愈合，2月余后至我院首次食道吞钡检查时证实食道气道瘘。 三、再手术前检查及再手术情况 所有患儿术前都进行了食道吞钡和胃镜检查，了解食道狭窄程度、确认食道气道瘘有无复 发并定位食道内瘘管开口。4例患儿术前还进行了纤维支气管镜检查，定位气管内瘘管开口。8 例患儿均经右胸手术，7例为原手术切口(其中l例为第三次进胸)，1例患儿原手术仅放置食 道支架，无右胸切El。8例患儿中第三例患儿再手术经右胸分离食道和气道间粘连时，当时因 未行单肺通气，发生气道内血凝块进入左肺，导致术中双肺不张、通气不能耐受而暂缓手术、 进入重症监护室呼吸管理病情稳定、5天后再次在单肺通气下顺利完成食道狭窄段切除、食道 端端吻合。此后，另有5例食道再手术患儿均采用单肺通气，确保了手术安全进行。8例患儿 再次经胸手术时，无论食道气道瘘复发与否，食道吻合口周围组织与气管、后纵膈均粘连比较 严重，要完全游离出吻合口近、远端的食道十分困难，尤其是远端。吻合口周围也常因炎症、 疤痕，有纤维形成而造成狭窄。可采取先游离相对直径增粗、食道壁增厚的近端食道，全层打 开近端食道，向远端、纵向剖开狭窄段，在狭窄段食道内壁确认食道气道瘘，横断近远端食道， 30 牵引。适当游离；留狭窄段及瘘管复发处于原位，剥除狭窄段食道粘膜，缝合、封闭瘘管开口。 再将已游离的食道近远端行端端吻合。 四、术后恢复及随访： 术后患儿均需要放置胸腔闭式引流，转入PICU病房呼吸支持及监护，24-72h撤离呼吸机， 4—5d胸腔引流量减少后夹管，夹管后24h拍片拔管，7—8d后食道造影检查，8例患儿均无明显 吻合口狭窄或吻合口漏发生，进食良好，术后10—12d出院。随访1-72m，患儿恢复、生长满意， 无食道气道瘘再复发，无因吻合口狭窄需再扩张。 结论：食道吻合1：3狭窄和食道气道瘘复发均为食道闭锁术后并发症。严重吻合口狭窄经反 复扩张仍有进食困难或／合并食道气道瘘复发是食道再手术的指针。术前胃镜、纤维支气管镜联 合检查，有助于食道气道瘘管复发的诊断及食道、气道内瘘管开口的定位。单肺通气为再手术 提供相对安全的麻醉方式。食道气道瘘复发与第一次手术瘘管结扎不确定、瘘管未予切断、食 道局部狭窄、炎症可能密切相关。患儿在食道再手术后恢复良好，基本达到正常饮食。目前均 未发生食道吻合口漏或狭窄、食道气道瘘再复发等并发症。 关键词：食道吻合口狭窄；食道气道瘘复发；食道再手术；预后 单纯性先天性气管食管瘘的早期诊断及治疗 首都医科大学附属北京儿童医院 李樱子郭卫红侯大为 陈永卫 目的：通过对于单纯性先天性