结构化电子病历实施经验和深层应用挑战.pdfVIP

结构化电子病历实施经验和深层应用的挑战 ① ① 黄子楷 刘一强 ①广州市南方医科大学南方医院 摘 要 结合我院实施应用结构化电子病历的经验，我们发现电子病历在提高病案书写效 率、加强质控方面效果显著。我们也探讨了目前结构化病历的优缺点，及在此基础上进行数 据挖掘所面临的问题和可能对策。对电子病历的整体理解和定位对开发公司和医疗机构都是 必要的，在此基础上展望了电子病历未来的发展方向和前景。 关键词 电子病历 结构化文档 挑战 对策 展望 1 前言 电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的 重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。电子病历也是实现区域医疗信息共 享、医疗机构互联互通、协同服务的前提基础[1]。当前以电子病历为核心的医院信息化建设 是促进医院信息系统建设，提高医院信息化管理水平的主要努力方向 【2】 。 结构化电子病历系统在数据处理上和非结构化电子病历有本质区别。在非结构化电子病 历系统中，所有医疗文书以纯文本或带格式文本保存。而在结构化电子病历系统中，医疗文 书按照医学术语的要求进行结构化分析后进行表示和录入，最终将这些结构化后的语义元数 据进行持久性保存，如保存在数据库或类 XML 文件中。结构化电子病历对按医学术语提取相 关医学信息提供了良好的底层支持，在支持医疗信息共享方面有先天优势。 2 我院电子病历项目实施概况 南方医科大学南方医院作为一家大型综合性医院，信息化建设自 1998 年实施“军字一 号工程”开始，在实施嘉和美康电子病历前（下称电子病历），系统功能已经覆盖了“军字 一号”工程的 42 个自研子系统和合作开发的 30余个子系统。 电子病历第一期实施的主要系统功能包括医生工作站、护士工作站、病案管理、模板维 护、院级质控站、科室质控、会诊工作站、感染监控、医院核心管理、科研统计等。第二期 主要实施了临床路径。 为保证临床医生能够只在电子病历软件平台上完成日常临床工作，我们通过开发接口和 嵌入调用等方式，将医嘱、合理用药、抗生素审批、临床路径、检查检验、PACS、用血申请、 手术预约、检索旧病案等临床常用功能全部在电子病历平台上进行了集成，方便了医生工作、 减少了低级错误、提高了工作效率。医疗质量管理科通过系统提供的各种质控功能提高了监 控能力,病案质量得到明显提升。 3 项目实施挑战和对策 3.1 理解实施结构化电子病历必要性 很多临床医生对实施结构化电子病历的必要性认识 不足，他们已习惯于原军字一号中以 WORD 文档为基础的病历书写环境，习惯了无限制地自 由复制、粘贴和无监管的个性化模板。 对此，信息科人员首先要加强对电子病历的整体认识，理解结构化电子病历是目前实现 区域医疗信息共享、医疗机构互联互通、协同服务的信息基础平台，理解其在避免各类低级 错误（如有限制性复制、智能提醒除错等功能）、提高病案时限/频次达标水平、提高病案书 写效率、协助临床科研等方面具有的先天优势，是提高病案整体质量的有力工具，并将此理 念向临床和管理工作者讲解清楚，才能取得他们的理解和支持，减少推进阻力。 3.2 模板管理 结构化的病历模板是结构化电子病历的信息存贮骨架，只有填写在结构化模 板中的病历文档，才是高效实现病历信息交换共享、智能提醒、辅助科研检索等功能的基础。 但是将非结构化文档转化为等效结构化病历模板的过程，是医学专家根据临床知识、相关标 准（如受控医学词表 CMV）的要求，分解医学语义并建立对应文档数据元的过程，是一个工 作量较大的人工转换过程。 我院军卫系统在多年运行后，医护人员积累了大量的非结构化医疗文书模板。为保证项 目推进，我们借鉴了他院通用的结构化模板，同时重点培训各科室模板医生、医疗质量管理 科人员，并放宽了模板的三级审批。以上措施保证了项目进度。 必须认识到，模板的总体质量是保证病历数据质量的基础，不良模板会导致结构化优点 无法体现，如错误率上升、医生效率低下、管理科室维护成本提高、系统稳定性下降低等直 接后果，间接后果是导致数据挖掘、信息共享和交换无法顺利实现。因此，对结构化模板的 长期有效维护是提升结构化电