探索低层次质量问题的预防和控制.pdfVIP

型号研制生产 ·105· 时间后就会出现焊点接触不良或开路。现实失误中最主要的就是操作人员的误操作，如驾驶员踩刹车 踩踩到了油门等等；潜在失误根据产生的原因，又分为操作条件不良引发的失误、监管措施不力引发 的失误和管理不善导致的失误。以电子元器件虚焊问题为例，其产生的原因可能是操作条件不良引发 的失误，如使用的焊接工具、焊接材料、焊接环境等；也可能是监管措施不力引发的失误和管理不善 导致的失误，如没有规定焊接点的清理要求、焊接点有腐蚀，以及焊后未进行在线检测等等。 在航空航天中的人为失误80％属于操作人员的误操作，如技能性误操作、决策性误操作、知觉性误 操作和违规操作。常见的技能性误操作是操作人员的技术不熟练、动作缓慢、注意力不集中、看错图样 或仪表、按错按钮和操作步骤发生错误等；决策性误操作是指对情况的判断或估计错误，进而采取错误 的措施和行动，如汽车驾驶员对穿越马路行人判断失误时，发生了车祸；知觉性误操作主要是对距离、 时间和速度的估计错误，这种误操作在操作人员发生幻觉或空间定向障碍的情况下最易发生，如跳伞运 动员没有把握住打开降落伞的时机而出事；违规操作就是不按规章制度的要求进行操作。 (二)产生原因分析 低层次质量问题产生原因一般主要由技能性误操作和违规操作引起，决策性误操作、知觉性误操 作比较少，而技能性误操作一般都与操作人员自身的身体条件和环境条件不良有关。违规操作与监管 措施不力和管理不善有关。 1．技能性误操作 技能性误操作常见的现象是操作人员的技术不熟练、动作缓慢、注意力不集中、看错图样或仪表、 按错按钮和操作步骤发生错误等，而这些因素主要与操作人员自身的身体条件和环境条件不良有关。 操作人员不良的身体条件包括精神状态、生理状态和能力限制。 典型的不良精神状态是精神紧张(如操作时，有旁观者观看或担心做不好工作以及领导给的压力 大等)、身心疲劳(如自身感觉精神疲劳，有压力，工作精神状态不佳等)、任务繁重(如赶任务，抢 时间)、动机不纯(如抢工时或对用户有意见等)、骄傲自满(如经验主义，听不迸别人的意见或建议 等)和注意力不集中(如与他人讲话，工作是接电话等)等。 不良生理状态主要是带病坚持工作、身体疲惫(如长期加班得不到休息等)、体力下降(如连续 工作时间太长)和意识丧失(如自己认为干不好工作等)。 所谓能力限制是指系统对人的要求超出人的能力范围，因为人的体力、智力、视力和反应能力等 都有一定的极限，超出这种极限就必然会犯错误，最典型的例子就是让未经培训的人员无证上岗。 除了人自身的身体条件以外，还有完成任务的环境条件，如工作场所的信息交流不畅通、要求不 明确、协调不够、领导不得力、没有充分利用各种资源、准备工作不充分、操作人员作息时间不够和 工作场所的温湿度、噪音、光线等等。 2．违规操作 有些人为失误是由于监管不力和管理不善引发的违规操作。监管不力主要表现在规章制度不健全、 缺乏严格的监督检查、产品存在设计缺陷、对员工要求不严、纪律松弛、无证上岗、没有提供及时的 技术指导、生产和试验过程中发现的问题没有得到及时和有效的解决、甚至出了事故还隐瞒不报等等。 管理不善是领导人的问题，主要表现在用人不当，对员工没有严格的选聘、训练和要求；单位风 气不正，赏罚不明；生产指挥线不畅通，官僚主义作风盛行，对下面情况不了解；单位资金短缺，设 备老化陈旧；再加上任务繁重、计划不周和安全生产措施不力等，这些都极容易导致人为失误。 任何低层次质量问题都不是一种原因造成的，而是多种因素的集成。“冰冻三尺，非一日之寒”， 有些重大质量事故往往是问题长期得不到解决，日积月累，最后酿成大祸。因此，有效预防和控制低 层次质量问题的发生，必须对人为失误进行分类和查明真正的原因，然后采取相应的措施和对策，即 建立“人因分析和分类系统”，对症下药。 2006年增刊 ·106· 首届中国航天质量论坛 (三)本所低层次质量问题产生的几种典型实例分析 1．CZ-2D Y6一级氧化剂箱支座用错质量问题 时，发现12只支座存有异议。经复核一30支座图样、合格证和实物，确定出库合格证正确，而用于 贮箱上的12只支座实物错误，即安装了1FC0500—30支座。 从表面上看，造成支座错误原因是101车间仓库保管员工作不细，支座入库时将数量相同、外形 仓库保