大学生口腔健康调查表.pdfVIP

12/26/11 口腔健康知识和行为调查 本问卷调查的目的是为了了解大学生的口腔健康问题，需要您的积极参与。 您的回答将帮助我们设计更加有效的健康教育材料和健康教育项目，旨在帮助提高大家的健康意识。 本次问卷调查大概需时5 到10 分钟。您的参与是自愿的。您所填写的所有信息也是绝对保密的。 填写完后，请把问卷送回。 感谢您的参与！！！ 第一部分：个人信息 1. 性别： 1) _____ 男 2 ） _____ 女 2. 生日: _________ （年）/___________ （月）/__________ （日） 3. 年龄: _______岁 4. 您所就读的大学是______________________________ 5. 您是_______________________________________________________专业/系的学生 6. 您是大几的学生？请注明_____________ 7. 您每月生活费多少？请注明____________________________人民币 8. 父亲的受教育程度是 ___________________________________ (请填写) 9. 母亲的受教育程度是___________________________________ （请填写） 第二部分：现口腔健康状况及身体健康状况 1. 您目前的身体状况是? (请选择一项) 1) _____ 不好 2 ） _____ 一般 3 ）_____ 好 4 ）_____ 很好 2. 您目前的牙齿状况? (请选择一项) 1) _____ 不好 2 ）_____ 一般 3 ）_____ 好 4 ）_____ 很好 3. 您的牙齿是否松动? 1) _____ 否 2 ）_____ 是 4. 您刷牙时/使用牙线时, 牙龈是否出血? 1) _____ 否 2 ）_____ 是 3 ）_____ 不知道 5. 成年后，您拔过牙吗? 1) _____ 否 2 ）_____ 是 1 12/26/11 6. 您的家人有牙龈问题吗? 1) _____ 否 2 ）_____ 是 3 ）_____ 不知道 7. 您的牙齿：a. 对热的东西敏感吗？ 1 ）_____ 否 2 ）_____ 是 b. 对冷的东西敏感吗 1 ）_____ 否 2 ）_____ 是 c. 对甜的东西敏感吗？ 1 ）_____ 否 2 ）_____ 是 d. 在您压力大的时候敏感吗？ 1 ）_____ 否 2 ）_____ 是 第三部分：牙医使用情况 1. 您定期去牙科诊所做牙齿清洁吗? 1) _____ 否 2 ）_____ 是 如果回答是“是”，多久去牙科诊所做牙齿清洁？ （请选择一项） 1）_____ 每年一次 2 ）_____ 每年两次 3)_____ 每年两次以上 2. 什么原因会促使您去看牙医？ 1) _____ 预防像龋齿和牙龈疾病等问题 2) _____ 治疗像龋齿和牙龈疾病等问题 3) 其他，请注明_______________________________