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客观地评价腰椎问盘突出症的现代手术治疗 宁志杰 (解放军第88医院骨科研究所泰安271000) 腰腿痛在祖国医学中归属于痹症，早在公元前2700年新石器时代即有资料描述应用原始 的推拿术治疗各种疾病，其中包括痹症。对腰椎间盘突出症提出明确的诊断始于1934年由 腿痛领域内的一次重大发现和里程碑。我国对腰椎问盘突出症的认识和手术治疗始于1946 年，由方先之教授率先在临床进行实践，1952年在文献上正式发表学术报告。腰椎间盘突出症 的患病率无论国外国内都是很高的，全世界每年患本病者近千万例，我国年患病率也在百万例 以上，给病人及社会造成极大负担。 腰椎间盘突出症的手术治疗始于20世纪30年代，至今已有70余年历史。在长期实践中 经过不断改良，目趋成熟。随着医学科学的进展，外科微创理念的形成，从20世纪60年代开 始，许多学者在手术方法和配套设备以及手术器械等方面，不断开拓创新逐渐推出各种微创介 入治疗，特别是近10年来，成为临床骨科医生在选择腰椎问盘突出症手术方面研究热点。由于 传统手术的技术特点，加之许多高年资医生已对这种手术积累了丰富的实践经验，仍是目前各 大医院专科医生首选方法，对新推出的介入治疗多集中在基层医院和开展骨科传统手术相对较 少的医院，基本形成了“双轨”(传统手术与介入手术)治疗对策。 1 对腰椎间盘突出症传统手术治疗的再认识 术主要优点可以直视下手术操作，对视野内组织结构观察比较完全。包括椎板、黄韧带、小关节 突、硬脊膜、神经根、椎问盘等均能一目了然，对椎问盘侧方或中央突出，纤维环破裂髓核脱出到 椎管内可以彻底切除。对伴有小关节突内聚，神经根管狭窄，小关节增生肥大，可同时进行相应 伤椎管内静脉丛导致出血视野不清，影响椎间盘切除及远期疗效：个别有损伤神经根，甚至损伤 腹腔大血管和肠道的情况，也有椎板、小关节突等切除过多，术后有发生后柱结构不稳定可能。 但这些并发症是可以预防的，关键是实践经验与精湛的手术技巧。 2腰椎问盘突出症的介入治疗 2．1历史回顾 由于传统手术术中可能出现的并发症及术后局部刨伤反应，暂时的功能丧失，均与手术入 路、手术操作和到达手术部位造成的损伤有直接关系。从20世纪60年代国外学者即开始研究 探讨腰椎问盘突出症的微创治疗技术。 2．1．1髓核化学溶解术。1964年由Smith首次应用 2．1．2显微镜下髓核摘除术。1968年由Saehdew首次应用 2．1．3经皮穿刺椎间盘切洗术。1985年由Onik首次应用 2．1．4经皮内窥镜直视下髓核切除术。1986年由Schreiber首次应用。 2．1．5经皮激光腰椎间盘汽化减压术。1986年由Choy与Ascher首次应用。 2．1．6经前路腹腔镜下腰椎问盘摘除术。1991年由Obenchain首次使用。 2．2临床应用比较多的腰椎间盘突出症介人手术 2．2．1经皮激光腰椎问盘汽化减压术 其原理是运用激光气化部分髓核，从而降低椎间盘内压力，减轻突出髓核对神经根的压迫， 达到缓解或消除临床症状。对有过腰椎手术史或伴椎管狭窄、小关节突增生肥大、纤维环破裂 髓核脱出到椎管内者应视为相对禁忌症。激光用于腰椎间盘突出症的治疗，迄今全球已逾 主要是腹部穿孔和马尾综合征。最近几年报告较多的为波长2．10nto钬激光和半导体激光。该 方法优点是不切除椎板，不经椎管，因而可避免硬膜外出血和神经根周围粘连，手术时间短，创 伤小，不影响脊柱的稳定性，并发症少，病人恢复快。目前国内许多单位应用的半导体激光治疗 光汽化减压术，其激光穿透深度约1—2mm，对周围组织较安全，实验证明髓核汽化过程中神经 根及硬膜囊温度无明显改变。临床上只要按要求操作均可达到安全有效。 2．2．2经后路椎板间隙内镜下腰椎间盘切除术 本手术的适应证和传统开放手术差不多。对合并有广泛腰椎管狭窄，腰椎滑脱，小关节突 明显增生内聚，巨大中央型、极外侧型、复发型、椎管内严重粘连者为手术禁忌证。近期疗效国 内报道优良率92．1％一97．6％，并发症主要有术中定位错误、损伤硬膜囊、神经根，椎管内出血 等，该方法的特点：由于采用了传统的后方人路，工作通道明显扩大，可直接进人椎管内探查神 经根，硬膜及侧隐窝等。并在直视下进行髓核摘除及侧隐窝扩大，使硬膜囊及神经根获得充分 减压，与传统手术比较，该方法可保持正常的脊柱生物学结构，手术创伤小，出血少，术后卧床时 间短，其弊