腰椎管狭窄症的外科治疗进展.docVIP

腰椎管狭窄症的外科治疗进展 　　摘要：随着中老年人腰椎管狭窄症的发病率的增加，外科治疗受到广泛关注，而随着科学技术的发展，外科的手术方法呈进步化，多样化，简单化发展，本文就近年来腰椎管狭窄症的外科治疗进展作一综述。 　　关键词：腰椎管狭窄症；手术方式 　　腰椎管狭窄症（ lumbar sp inal stenosis，LSS）是指由各种原因引起的骨质增生或纤维组织增生肥厚，导致椎管或神经根管的矢状径较正常者狭窄，刺激或压迫由此通过的脊神经根或马尾神经而引起的一系列临床症状。本病多见于中老年人，随着人口老龄化和医学影像学的发展，LSS的发病率在逐年增加，成为引起老年人腰腿痛的主要原因，该病大多数经过保守治疗可以缓解症状，但少数患者保守治疗无效或症状反复发作，严重影响生活质量，因此，手术便成为其治疗的主要方法。外科手术治疗方式的进展综述如下。 　　1手术指征 　　退变性腰椎管狭窄症的患者首先应采用非手术治疗，相当多的患者经卧床休息，理疗和药物治疗症状缓解，多数患者症状可自限，出现下述情况时可考虑手术治疗：①经较正规的非手术治疗无效；②自觉症状明显并持续加重，影响正常生活和工作；③明显的神经根通和明确的神经功能损害，尤其是严重的马尾神经损害；④进行性加重的滑脱、侧凸伴相应的临床症状和体征[1]。单独影像学依据，椎管结构狭小或较轻的神经根压迫而无明显症状都不是手术指征。手术的目的并不是治愈，也不是治疗腰背痛而是改善腿痛，间歇性跛行、神经功能缺失等压迫症状，尽量恢复原有的生活方式[2-5]。手术治疗的目的是对受压的马尾神经和神经根组织进行充分、有效的减压。 　　2分型 　　Hansrag等[6-7]在2001提出以临床为基础的新的分型方法，将腰椎管狭窄分为典型腰椎管狭窄与复杂型腰椎管狭窄两类，其意义指在于指导临床治疗方案的选择。典型腰椎管狭窄指：①患者既往无腰椎手术史；②无腰椎不稳影像学证据；③有退变性滑脱者，滑脱≤1度；④有退变性侧凸者，侧凸1°且腰椎不稳；④有退变性侧凸者，侧凸20°。对此类患者原则上采用减压、融合、内固定术治疗。此分型方法特别强调腰椎不稳与腰椎管狭窄的关系[6]。 　　3手术方法 　　3.1全椎板切除减压术 全椎板切除减压术是标准的减压术，主要适用于：①严重狭窄；硬膜未需提供足够的减压；②多节段严重的减压；③椎板间结构拥挤；④运动节段已有骨桥形成和（或）计划融合术稳定脊柱时[8-10]。全板非切除固然使椎弓及其连接结构的失去范围超过开窗术，抗损伤能力差，但在生理应力下很少有活动异常。换句话说，全椎板切除术虽然稳定性差，但不一定出现不稳定。目前手术治疗腰椎管狭窄症主要还不多节段椎板切开术，选择性椎板切除术，选择性单侧或双侧单节段或多节段椎板切开术以及多种椎板成形术，如内侧椎板成形术，开门式椎板成形术等。 　　3.2有限减压手术 随着对腰椎管狭窄症认识的加深及对术后并发症的研究，许多学者认为有限减压也可达到减压的目的，且发生并发症的几率更小，得到了临床的广泛应用。退变性狭窄的病因主要是黄韧带肥厚，椎间盘膨出，小关节增生所致狭窄的部位主要在盘黄间隙，故有限减压主要是通过节段性切除两侧黄韧带，椎板间扩大开窗，有限减压术并作神经根减压，即可取得优良效果，并达到彻底并维持术后腰椎的稳定性。目前椎板有限减压的手术方式主要包括半椎板切除术、开窗减压术、开窗加潜式扩大手术等 。王伟敦等通过研究指出[11]：腰椎黄韧带病变是引起腰椎管狭窄和神经根管狭窄的常见原因，因此不必完全的切除椎板，有限减压即可达到目的。陈学明等通过对162 例腰椎管狭窄症患者行半椎板切除全椎管减压术后研究认为半椎板切除全椎管减压对椎管的破坏少[12]，增加了脊柱的稳定性，术后瘢痕对椎管内神经的刺激也较小，能与全椎板切除一样达到全椎管减压的目的。 　　3.3微创椎管减压术 　　3.3.1显微镜下减压术 显微镜下减压术主要通过常规暴露椎板间隙后由显微镜进入行减压术。其优点是在显微镜下可以直观地显示出病变部位，呈现三维的图像，同时显微镜下不仅可以清楚地暴露同侧结构，通过操作的变动也可显示对侧结构。李冰等在显微镜下行腰椎管狭窄减压术36例[13]，术前及术后8个月行ODI评分及观察，认为显微镜下减压具有良好的效果。陆晓生[14]等对180例患者，随机分成两组，分别行显微镜下减压和传统开放手术治疗的对比观察，术后随访11个月，认为两种手术方式优良率无统计学差异，疗效满意，但显微镜下创伤小、并发症少、恢复快，是理想的微创手术方法。 　　3.3.2椎间盘镜减压 椎间盘镜手术首先用于腰椎间盘突出症患者。随着内窥镜技术的广泛引用及椎间盘镜的不断该进，现也应用于腰椎管狭窄症的患者。其原理就是应用摄像系统将手术视野清晰的显示在屏幕上并通过可多角度调节的工作通