平底成型网塞及其自制网塞在腹股沟疝腹膜前修补术中的临床应用体会(附264例分析).pdfVIP

(五)腹外疝 平底成型网塞及自制网塞在腹股沟疝腹膜前修补术中的 临床应用体会(附264例分析) 沈倩云 陈 海邬一军 于吉人 浙江大学医学院附属第一医院普外科(310003) 无张力疝修补术具有损伤轻、痛苦少、恢复快、操作简便、并发症少、复发率低等优点，且符 合疝修补原则，因而被称之为疝手术的里程碑。无张力疝手术种类繁多。目前，国内广泛采用的是 进行腹膜前间隙的游离。而Gilbert术式和Stoppa术式，需要较广泛游离腹膜前间隙，强调整体修补 “耻骨肌孔”。技术要求相对较高，耗时较长，国内应用较少。本组采用两种术式的折中方案，即主 要分离薄弱处的腹膜前间隙，其它步骤同Rutkow术式。因此，手术简单，效果确切。用此方法，我 们于2005年8月至2007年8月，用平底成型网塞及自制网塞进行无张力各种腹股沟疝修补术264 例。现对手术要点及术后并发症等进行回顾性分析，总结报告如下。 1 临床资料 1．1一般资料 斜疝42例和直疝7例均采用自制网塞，其余斜疝、直疝和复发性疝采用平底成型网塞。 1．2修补材料 聚丙烯平底成型网塞及网片由意大利赫美公司提供。平底成型网塞采用T2、T4两型。 1．3手术方法 全麻9例，硬膜外麻醉229例，局麻26例。取常规疝切口3--5cm，依次切开皮肤、皮下组织、 腹外斜肌腱膜，游离腹外斜肌腱膜，辨清髂腹下神经和髂腹股沟神经。沿腹股沟韧带、精索的下方 分离至耻骨结节。 斜疝直接游离精索后，切开但不需切断提睾肌，在精索内游离疝囊，极大部分斜疝疝囊与精索 存在非常清晰的解剖层次，不致引起精索内精索血管、输精管及生殖股神经的损伤。疝囊游离至腹 膜外脂肪后，可进一步向内游离1一--2cm，相当于在腹内斜肌深面的腹膜前间隙，此处腹膜菲薄，注 意不要分破，可用手指轻轻推离。根据疝环的大小及拟放入的网塞的大小，高位结扎疝囊。 直疝可直接紧贴疝囊壁分离，通常囊壁和弓状下缘或联合肌腱及精索的解剖间隙非常清楚，在 此过程中精索会自然游离出来。但此囊壁并不是真正的直疝囊壁，而是随疝囊突出的腹横筋膜，因 ～l52～ 此当分离至耻骨结节处时，必须打开腹横筋膜。可显示里面真正的疝囊和腹膜外脂肪，轻松地进入 腹膜前间隙，在腹膜前游离一定的空间，暴露耻骨梳韧带。小疝囊可直接回纳，大疝囊可荷包内翻 缝合使之缩小成小的疝囊。I型II型斜疝采用自制的小网塞，III型斜疝用1r2型成型平底网塞，II 型III型直疝基本用T4型成型平底网塞。 选择好合适的网塞后，将网塞的顶点和已成型的疝囊顶点缝合一针，塞入腹腔内，使本来凸出 腹腔外的疝囊最高点反向凸向腹腔内。斜疝网塞的大小要超过内环的大小，充填于腹膜前间隙，并 在肌肉等坚韧组织的后方。直疝网塞塞入后，网塞的上方、外侧位于肌肉的后方，内侧位于耻骨后 方，下方与耻骨梳韧带缝合一到二针，使之固定不移位。这里需注意几点：①成型后的疝囊与网塞 的大小应匹配。②由于网塞比疝环大，应将网塞折叠缩小，用血管钳夹住，轻轻置入。完全置入后， 才让网塞自动弹开。③聚丙烯材料与组织有一定的粘附性，不要强行塞入，避免出血和撕裂腹膜。 将成型网片或自制网片修剪成与，腹外斜肌键膜下间隙大小，自制网片须剪一缺口，以利精索通过。 将网片置于腹外斜肌和肌肉之间，精索位于网片的前面。展平后，妥然放置好精索和神经。网片的 下方与腹股沟韧带缝合1～2针，内侧与陷窝韧带缝合l针，上方与腹内斜肌缝合固定l～2针。将 剪开网片缝合l针，使精索不绞窄为限，然后缝合腹外斜肌腱膜及皮肤。 1．4结果 本组病例手术时间35．70分钟，平均45分钟。264例病人均于术后6小时进半流质，第二天进 普食。术后第二天或第三天下床活动。手术后3例出现皮下积液，经抽吸后治愈。14例术后2周仍 有疼痛，疼痛轻微，能忍受，l～2月后自行缓解。8例诉弯腰时切口处有异物感，均发生于体形瘦， 腹壁薄的患者。无切口感染，无术后复发。 2讨论 传统的疝修补术发展至今已有百余年历史，但有关各术式的理论依据及其适应证一直存在争论， 主要原因是传统腹股沟疝术后恢复慢，复发率高。其最根本的缺陷在于高张力的缝合及将不同层次 的结构进行了缝合。 础上作了改良，提出疝环填充式无张力修补术和Gillbert的三位一体的网片修补术。由于无张力疝修 补具有损伤轻、痛苦少、恢复快、操作简便、并发症少、复发率低等优点，很快在世界各地广泛开 展。 尽管应用此方法，疝复发的发生率大大降低，但并不能完全杜绝，除少部分是病人