老年2型糖尿病合并冠心病患者的诊断思路及药物选择.pdfVIP

老年2型糖尿病合并冠心病患者的诊断思路及药物选择 100730 中国医学科学院北京协和医院内分泌科 许建萍 病例简介 a葡萄糖苷酶抑制剂 、噻唑烷二酮 患者，女，83岁，口渴、多饮、多尿、多食15年 ，当时查空腹血糖高 (具 类。 体不详)，无体重下降，诊断为 “2型糖尿病”，曾经服用二甲双胍0．5g，3次 1 双胍类 对于尚未应用过任何降 ／d，阿卡波糖 (拜唐苹)50mg，3次／d，血糖控制较差，多次监测餐后2d、时血 糖药物的初发2型糖尿病患者如何选 糖为12～18mmoUL。 择药物种类很重要，英国UKPDS研 患者30年前开始出现劳累后心前区隐痛、伴咽部哽咽感，左侧耳后、左侧 究推荐肥胖的2型糖尿病患者首选二 颈部疼痛 ，休息2～5分钟可缓解，含服硝酸甘油后症状持续时间缩短，3个月发 甲双胍治疗 ，尤其对于伴高胰岛素血 作一次。86来上述症状加重，每月发生2～3次。二十余年前因自觉心悸行心电 症者，二甲双胍有降血糖及减轻体重 图检查示 “心房纤颤”，心率为8O～l1O次／min，长期服用酒石酸美托洛尔 (倍 和治疗高胰岛素血症的作用。二甲双 他乐克)l2．5mg，1~／12h。入院前5天患者出现劳累后喘憋伴心悸，夜间阵发 胍降糖作用明显，对空腹血糖和餐后 性呼吸困难 ，双下肢出现可凹性浮肿。外院给予地高辛 、呋塞米 (速尿)及硝 血糖都有作用，常用剂量为0．25～0．5 酸酯类药物治疗，同时停 口服降糖药，改用诺和灵30R，10U，皮下注射 (早、 g，3 ／d。双胍类药物常见的不 良反 晚餐前30分钟)控制血糖，上述症状稍好转。入我院后发作喘憋时行床旁心电 应有恶心、呕吐、腹泻、口中有金属 图检查示胸前导联sT段压低，查餐后2小时血糖11～17mmol／L。将胰岛素调整 味等 ，对于有消化道症状的患者可以 为诺和灵30R，14U，皮下注射 (早、晚餐前30分钟)，复测餐后2小时血糖 通过减少药量及采用餐中或餐后服药 8～10mmol／L。否认肝炎、结核病史，有高血压史十余年。一姐、一弟患糖尿 的方式给药。 病，另一姐患高血压。 与苯乙双 胍不 同，二 甲双胍的 体格检查：T36_3℃ ，HR66次／min，R24次／min，Bp130／90mmHg；颜 乳酸性酸中毒的发生率极低，在治疗 面无浮肿 ，甲状腺无肿大，双下肺可闻及散在湿哆音，心界向左下扩大，第一 剂量内，二甲双胍很少诱发乳酸性酸 心音强弱不等，心律绝对不齐 ，腹软，无压痛 ，肝脾肋下未及 ，肝颈回流征 中毒，但是本药主要以原形从肾脏排 (+)，双下肢可凹性浮肿。双下肢足背动脉搏动弱。 出，故对于老年合并有肾功能不全的 辅助检查 ：谷丙转氨酶 (ALT)30U／L，肌酐 (Cr)154~mol／L，尿素氮 患者服用此药存在乳酸酸中毒的风 (BUN)10．66mmol／L，总胆固醇 (CHO)3．5mmol／L，低 密度脂蛋 白 (LDL) 险 ，所以用药期间应注意监测肾功 2．4mmolL／，甘油三酯 (TG)0．76mmolL／。 能。对于70岁以前开始应用且一直应 用二甲双胍的老年患者 ，如肝、肾功 诊疗策略 根据病史及各项检查结果，本例患者 目前可明确诊断2型糖尿病、糖尿病肾 能正常可以继续应用，对于70岁以前 病Ⅳ期、冠心病 、不稳定心绞痛、持续性房颤、心功能Ⅲ级、高血压病2级 (极 未应用二甲双胍的老年患者，应用须