肾功能不全老年患者降糖药物选择.pdfVIP

_ 》 ： ※※※※※※※※※※※ ※※※※※ ※※※ ※※※ [丁香园网友非文之】提供病例 惠者，男，85岁，惠有2型糖尿病，肾功能不全， ElLi~f219p．mol／L，尿素氮l8mmol／L， 目前格列齐特 达美康 80 mg，2次／d控制血糖，近期血糖：空腹血糖5～7mmol／L，晚餐后血糖为10mmolL／~ 。惠者惠有高血压病，目前硝苯地平 控释片 拜新 同 30mg，2；k_／d，联合利尿剂控制血压，近期血压为170／80mmHg左右。 问题一：患者 目前血糖控制尚可，但是对于老年肾功能不全的患者，目前的降糖方案是否合理? 需要说明的是此患 者坚决抵制胰岛素治疗 问题二：患者 目前血压控制不佳，嘱其加用血管紧张素 Ⅱ受体拮抗剂 ARB 厄贝沙坦 安博维 150mg，1次／d。此 方案是否合理 问题三：对于类似本病例的老年肾功能不全的患者在降糖、降压治疗用药方面，有哪些需要注意的地方。 ※※※※※※※※※※※ ※※※※※※※※※※※ 丁【香园网友 “杏林妙手”】 本侧惠者出现肾功能不全的原因有2种可能 1 高血压病引起的肾小动脉肾硬化症； 2 糖尿病引起的糖尿病肾病 一 DN 。也可能是2种疾病共同作用的结果。 无论病因如何，存在肾功能不全的糖尿病患者容易出现低血糖，原因有： 1 食欲差、进食少； 2 肾脏对胰岛 素降解减少。特别是高龄患者，在肾功能不全时更易发生低血糖，其危害可能更甚于高血糖。因此使用降糖药 包括胰岛 素 时应非常谨慎，将空腹血糖控制在6～8mmol／L、餐后为10mmoVLgp可。 对于本惠者来说，格列齐特不太合适，其特点之一是80％需要经过肾脏排泄。此患者 目前较好的方案是皮下注射小剂 量短效胰岛素，3次 ／d 可不必加用中效胰岛素 。若患者不接受此方案，可改用格列喹酮 糖适平 ，因此药仅很少量 约5％ 由肾脏排泄，可 以用于肾功能不全惠者 以前的名字是 “糖肾平” 。 一一 美国糖尿病协会 ADA 认为ARB是2型糖尿病伴糖尿病肾病、大量 白蛋 白尿患者首选的降压、保护肾功能药物。在 应用该药的基础上，若血压仍未能控制，才可加用其他药物，如钙离子桔抗剂 CCB 等。另外当前对于ARB在肾功能不 全惠者中的应用有一些新的观点，即认为在检测血肌酐的情况下可以增加剂量，如厄贝沙坦的最大剂量可以至300、450甚 至600mg／d 一定要每周复查肾功能 ；AR13~与血管紧张素 Ⅱ受体阻滞剂 ACEI 类药物联合应用。 ※※※※※※※※※※※ ※ ※※ ※※※※※※※※ [丁香园网友 “夜来风疾”] ARB类药物 如厄贝沙坦 在肾功能不全时的应用，教科书的表述是肌酐 250~tmolL／时不主张应用ACEI／ARB 透析 患者除外 ，而 “杏林妙手”未表述清楚，在肌酐大5-250 mo1／L甚至是达到600mo1L／时是否还要选择ARB类药物，是否 有新的循证医学证据公布来说明这个问题 ※※ ※※※※ ※※※※ ※ ※※※※※※※※※※※ 丁【香园网友 “yfx200122”] 本例患者应用厄贝沙坦是合理的，IDNTTLRENAAL~r 表明，对于已发生明显肾脏疾病的患者，AIm能减缓终末期肾 病的进展或死亡。欧洲高血压治疗指南和ADA均建议2型糖尿病合并高血压患者伴微量 白蛋白尿或者临床蛋白尿时，应首 选ARB；而l型糖尿病合并高血压患者伴微量白蛋白尿或者临床蛋 白尿时首选ACEI，若不能耐受，也可选择ARB，反之亦 然。 厄贝沙坦 的用法为150mg，1次 ／d，若血压仍控制不佳时可增加剂-~-．g300mg 血肌酐 300panol／L、血钾 5．5mmol／ L者禁用 ；透析患者和年龄大于75岁者，起始量为75mg，若血压控制不佳时可加用CCB 如非洛地平、苯磺酸氨氮地 平片等 ，亦可用吲哚类利尿齐j 寿比山 ，其对糖、脂代谢无不利影响，且其主要经胆汁排出，对肾功能不全者较为适 用。 糖尿病合并肾脏疾病者，特别是尿蛋白 1．0edL时，血压控制 目标应为 120／75nlnlHg。对于此类患者应用格列齐特 不合理，可应用小剂量格列美脲 具体剂量为1medd 。 ※※※※※※※澈 ※※※ ※※※※※※※※※※※ [丁香园网友 “杏林妙手”】 目前认为ARB引起肾功能恶化的不 良作用比AcEI轻微，所以对其的使用限制已经放宽，有一种观点认为血肌酐不超过 442~tmol／L时仍可使用。需要注意的是如应用过程中肌酐升高幅度达30％～5O％时提示肾脏缺血，应慎重应用。 需要说明的是以上限制不适用于透析患者，这是因为无论肾功能在什么水平，ARB／ACEI类对残存肾小球有明显保护 作用。笔者所在医院的肾内科常有肾小球滤过率 GFR