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关于修订“非计划再次手术”管理制度与流程的通知 各科室: 为加强对“非计划再次手术”的监测和管理工作，促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的痛苦和经济负担，做好对非计划再次手术的管理和评价，严格控制非计划再次手术的发生率，按照卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》的要求，结合医院实际情况,特修订“非计划再次手术”管理制度与流程。 一、“非计划再次手术”是指在在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。 二、医院健全组织管理体系。 分管院长负责此项工作，并及时向院长汇报；医务科、护理部、医院感染管理科等相关职能部门具体负责落实；大外科负责督促和指导；科室主任和科室医疗质量控制小组负责患者治疗和及时报告信息。 三、建立实时监控和上报制度。 1、凡需要“非计划再次手术”的，科室必需及时报告大外科、医务科，医务科做好记录备案。 2、再次手术后，科室应对患者施行“非计划再次手术”的原因及术后情况进行讨论和分析，并将讨论和分析结果上报医务科。 3、医务科及时将有关情况上报院长和相关职能部门。 四、加强手术科室的质量管理和持续改进。 1、手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》、《手术分级管理制度》、《手术安全核查制度》、《病历书写和管理制度》、《会诊制度》等核心制度，术前应做好患者病情、手术指征、手术风险的全面评估及术前准备等工作。 2、患者因各种原因需进行“非计划再次手术”，科室应进行严格的监控和管理，建立专门的“非计划再次手术”专项管理登记本。“非计划再次手术”专项管理登记本记录内容主要包括以下几项：患者姓名、住院号、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析、再次手术后情况。 3、每一例需要二次手术者均应作术前讨论，由手术医师认真填写《手术审批单》，说明二次手术的原因，并报医务科审批。 4、再次手术后，科室应对患者施行“非计划再次手术”的原因及术后情况进行讨论和分析。 5、科室对“非计划再次手术”的分析监测记录除应及时登记外，必须附送一份交医务科存档。 6、当事科室和当事人针对医务科反馈意见提出整改措施，上报医务科，并认真执行。 五、加强医院质量管理部门对制度落实的督导工作。 1、医务科应及时对每一例“非计划再次手术”进行调查，召集有关医务科、护理部、医院感染管理科等相关职能部门、科室和相关人员进行讨论、分析，找出存在的不足、缺陷。 2、医务科将讨论、分析的意见上报院长和反馈给科室，当事科室和当事人提出整改措施并将整改措施上报医务科。 3、医务科、护理部、医院感染管理科等相关职能部门督促、指导当事科室和当事人认真整改、落实。 4、医务科、护理部、医院感染管理科等相关职能部门建立相关制度及措施，防止类似事件的再次发生。 5、医务科、护理部、医药感染管理科等相关职能部门进一步加强督促落实核心制度。 六、建立监控结果的反馈机制。 1、医务科将每一例“非计划再次手术”讨论、分析结果反馈给当事科室和警示给其它科室。 2、医务科每年年底对该年度出现的“非计划再次手术”分析结果反馈给科室。 七、建立奖惩机制。 1、“非计划再次手术”的监测纳入手术科室质量评价的重要指标，纳入每月医疗质量考核内容。 2、“非计划再次手术”的监测纳入医师定期考核内容，作为手术医师资格与能力的评价指标之一。 3、医务科每年年底对该年度出现的“非计划再次手术”情况进行分析、汇总，分析结果将列为对科室进行年度考核的考核指标之一。 八、本制度自下发之日起执行 附件：1、非计划再次手术管理流程 附件：2、非计划再次手术审批表 附件：3、非计划再次手术上报表 二0一三年七月二十日 附件一： “非计划再次手术”管理流程 附件二： 非计划再次手术审批表 科室： 姓 名 性 别 年 龄 住院号 病情摘要 报告医师： 年 月 日 第一次手术 情况 手术名称 手术时间 麻醉方式 手术医师 再次手术的 原因和目的 再次手术名称 再次手术 准备情况 科室意见： 科主任签字：