开角型青光眼的诊断和治疗.docVIP

北京大学第三医院眼科中心 吴玲玲 写在课前的话 开角型青光眼也称慢性单纯性青光眼。此类青光眼较常见，多见于中年人以上，青年人亦可发生，常为双侧性，起病慢眼压逐渐升高，房角始终保持开放，多无明显自觉症状，往往到晚期视力视野有显著损害时，方被发现，因此早期诊断甚为重要。本文针对开角型青光眼的诊断和治疗进行介绍。 一、原发性开角型青光眼的分型及诊断标准 （一）原发性开角型青光眼高眼压型（POAG）诊断标准 1．至少1只眼的眼压高于21 mmHg； 2．房角正常开放，排除继发因素； 3．典型的青光眼性视野和青光眼性视盘损害。 必须同时具备以上3项，方可诊断为原发性开角型青光眼高眼压型。 （二）正常眼压性青光眼（NTG）诊断标准 1．眼压从未高于21 mmHg； 2．房角正常开放； 3．青光眼性视野和/或青光眼性视盘损害； 4．排除引起视神经病变的其他因素，尤其要排除因颅内疾病引起的眼压升高。 必须同时具备以上4项，方可诊断正常眼压性青光眼。 二、眼压 由于眼压有日内波动及长期波动，因此用药前的定24小时眼压曲线或日内曲线对于了解患者的眼压情况极为重要。即使门诊数次测量眼压均小于21mmHg，也不能否定本症。以Goldmann压平眼压计值为准，参考非接触眼压计及修氏眼压计值。测量眼压时应同时记录测量时刻和患者用药情况。 三、房角 每一例POAG的诊断均必须检查房角。浅前房不一定都是闭角型青光眼，也可能是伴有窄前方的开角型青光眼；同样前房不浅也不一定都是开角型青光眼，要注意观察中央前方和周边前方。因此高眼压状态下的确认房角是否开放对于诊断十分重要。 四、视神经损害 眼压并非原发性开角型青光眼的诊断依据，诊断该症最重要的是要判断有无视神经的损伤。 （一）视盘检查工具 上图为常用视盘检查工具，从左向右依次为直接眼底镜，+90D间接眼底镜和房角镜 1．直接眼底镜：放大倍数大，利于观察细节；缺点是图像为平面像，不立体。 2．房角镜：立体像，可同时检查房角。 3．+90D间接眼底镜：立体像，但须扩瞳。 4．各种视盘计算机图象分析装置：如Heidelberg视网膜断层扫描仪（HRT）。 需要注意的是在使用+90D间接眼底镜检查视盘时需要散瞳，青光眼患者是否可以散瞳的决定因素为周边前方深浅，因此闭角型青光眼患者禁止散瞳，对于前房不浅的开角型青光眼患者则可以散瞳。 开角型青光眼起病隐匿，在早期诊断有困难时可以做哪些激发试验（饮水试验、妥拉苏林试验、眼球压迫试验）？思考可能会出现的结果？ ? （二）青光眼视神经损害的眼底表现 1．盘沿变化 盘沿由视网膜神经节细胞发出的轴突和胶质细胞所组成，盘沿面积即视乳头面积减去视杯面积。作为能直接反应视乳头神经纤维数量的唯一指标，在青光眼的诊断中有一定的作用。早期变化主要是盘沿组织不规则丢失，分布异常。 左图显示的是视杯边界，空心圆点为正确的视杯边界，即血管由视盘进入视杯时出现凹陷的点。右图为杯盘比，即视杯与视盘的直径在垂直径上的比值，正常为0.5。杯盘比增大不一定是青光眼，也可能为生理性大视杯。 正常视盘盘沿的形态(ISNT原则)：正常盘沿形态遵循下方盘沿最宽、上方次之、鼻侧较窄、颞侧最窄的ISNT原则 图为青光眼视神经损害的眼底表现，颞侧下方盘沿组织不规则丢失，丧失了ISNT原则。 2．视杯加深、血管变化 图中可见视杯加深，血管呈裸露状态 3．视盘附近视网膜神经纤维层缺损 上图显示的是视盘附近视网膜神经纤维层缺损，盘沿缺损切迹相对应的视网膜神经纤维层变薄，血管裸露。 4．视盘附近线状锲状出血和视盘旁脉络膜萎缩 图为视盘浅层出血和视盘旁脉络膜萎缩。视盘浅层出血表示发生恶化的可能性大；视盘胖脉络膜萎缩可见于近视眼和老年人，近视眼患者脉络膜的萎缩如果发生在颞侧，则青光眼发生率高。脉络膜萎缩代表缺血状态，常见于开角型青光眼早期。 以下哪项不是青光眼视神经损害的眼底表现： 窗体顶端 A. 盘沿变薄 B. 视杯加深 C. 杯盘比大 D. 视盘旁脉络膜萎缩 窗体底端 A. 盘沿变薄 B. 视杯加深 C. 杯盘比大 D. 视盘旁脉络膜萎缩 正确答案：C 解析：杯盘比大不一定是青光眼 （三）激光眼底扫描装置 1．共焦激光扫描系统 (HRT) HRT波长为670 nm的半导体激光以20 Hz的频率作视盘二维平面扫描，不同深度断层扫描图共32张，经数字化处理后，进行三维定量解析。 图为海德堡视网膜断层扫描仪 Heidelberg Retinal Topography HRTⅡ（德国Heidelberg公司) 左图为HRT扫描结果，右图为HRT参数。HRT扫描后将盘沿分为六个部分，并与正常盘沿数据相比观察其是否异常。正常用“√”表示；异常用“×”表示；临界状态用“？”表示。 2．神经纤维层分