腹腔镜在肾囊肿治疗中的应用.docVIP

推荐腹腔镜肾囊肿去顶术临床应用 武儒波 李强 艾力江 卢强 新疆博州人民医院外三科 应用腹腔镜治疗肾囊肿是近十几年来的新技术，1994年国内首次报告腹腔镜治疗肾囊肿的经验，1995年以来在原有腹腔镜技术的基础上，又开展了后腹腔镜治疗肾囊肿，现将两种术式介绍如下。 手术方法 经腹腔途径手术 全麻、腰麻或连续硬膜外麻醉下，适当垫起患侧背部，使患者呈30~45度斜卧位，然后摇动手术床恢复到平卧姿势，按常规腹腔镜手术方法于脐下穿刺，注入二氧化碳形成气腹，然后于脐下及脐与剑突连线中点穿刺分别放入10mm腹腔镜套管，重新摇动手术床使患者恢复斜卧位姿势，于患侧腋前线相应部位穿刺放入5mm套管一支，三支套管最好呈三角形以便操作。气腹维持在1.56~1.68kpa(1kpa=7.50mmhg),沿结肠外侧沟寻找肾脏，打开后腹膜，显露囊肿，充分暴露囊壁后，提起囊壁，剪开囊肿，吸尽囊液，距肾实质5mm处环形剪除大部囊壁，检查无活动性出血后，排除腹腔内气体，关闭切口。 经后腹膜腔途径手术 麻醉满意后取常规肾体位，于腋后线第十二肋缘下做长约2cm小切口，钝性分开肌层，伸入一手指，分离肾周脂肪组织，直至可触到肾脏。经此切口放入自制水囊管，水囊注水约300ml，扩张后腹膜间隙。分别在腋中线髂嵴上2厘米处和腋前线第十二肋缘下做皮肤小切口，在伸入腹膜后隙手指的导引下穿刺放入10mm腹腔镜套管和5mm套管，于原腋后线切口放入10mm套管，缝扎固定套管，切口漏气可予以缝合。在后腹膜腔气腹的维持下，整理和辨别后腹膜腔的解剖关系，分开肾脂肪囊显露肾脏及囊肿，然后同经腹腔途径一样处理囊肿，关闭切口。 讨论 随着超声、CT等影像学技术的进步，肾囊肿的发现率明显增加。根据文献报告在因其他非泌尿系疾病就诊而行CT检查的患者中肾囊肿发现率在40岁以上为24%，50岁以上为50%。由于肾囊肿是一种良性病变，伴发或继发恶性肿瘤的机会较少，所以一般认为体积较小且没有症状、无合并症、对肾功能没有影响的肾囊肿，可随访观察而不必行外科处理。只有对那些体积较大（直径大于5cm），症状明显，影响肾功能，有合并症的肾囊肿才进行外科处理。 过去肾囊肿的常规治疗方法是开放手术，标准术式为囊肿去顶术。自90年代开始一些损伤小、疗效肯定的治疗方法使肾囊肿的治疗发生了重大变化。超声指导下囊肿穿刺抽液并注射硬化剂是早期治疗肾囊肿的主要手段之一，但对体积较大的囊肿，穿刺治疗有时不易奏效且复发率较高，文献报告复发率在 17%~44%之间。随着腹腔镜技术在泌尿外科诊断治疗中的应用，肾囊肿的治疗又发生了新的变化。国内1993年首次报告腹腔镜在泌尿外科应用，1994年报告应用腹腔镜治疗肾囊肿的成功经验。 利用腹腔镜治疗肾囊肿的手术入路有两种，一是经腹腔途径，一是经后腹膜腔途径。前期主要为经腹腔途径，目前主要为经后腹膜腔途径。经腹腔途径的优点是解剖标志清楚，手术视野清晰，易操作，可以同时处理双侧囊肿；缺点是对腹腔有一定干扰，术中和术后有发生腹腔内合并症的可能，显露肾背侧囊肿比较困难，腹腔内手术、外伤、感染等病史限制腹腔镜的应用。经后腹膜腔途径可以有效克服经腹腔途径的上述缺点，而且较腹腔途径损伤更小，恢复更快，对较容易显露的肾后外侧囊肿可在很短时间内完成治疗全过程，而且可以随时扩大切口进行其他手术操作。文献报告也证明经后腹膜腔途径二氧化碳吸收量较腹腔途径小，动脉血氧分压、二氧化碳分压改变较腹腔途径小。经腹膜后途径的缺点是不能同时处理双侧肾囊肿，而且解剖标志没有经腹腔途径清楚。手术中为避免切除边缘出血，最好距肾实质5mm以上切除囊壁。腹腔镜肾囊肿去顶术后是否放置引流物需根据术中情况由术者临时决定，我们4例病人术后均放置多侧孔引流管三天左右。 腹腔镜治疗肾囊肿损伤小，恢复快，疗效确切，是治疗肾囊肿理想方法之一。尤其经后腹膜腔途径手术对腹腔干扰小，是一种更安全