心房颤动患者缺血性脑卒中防治对策.pdfVIP

社区用药指导 ·循环 11版 栏 目编辑：许奉彦 电话：(0106882 美编：余银宝 2011年6月3日 心房颤动患者缺血性脑卒中防治对策 ▲100044北京大学人民医院心脏中心 孙艺红 房颤最常见的并发症是血栓栓塞，尤其是缺血 国人的抗凝治疗及目标INR 性卒中。80岁老年房颤患者脑卒中的患病率高达 30％，对患者的生活质量影响最为显著。减少脑卒 华法林通过V-~$J1依赖维生 脏疾病 、近期进行大型外科手术 基 因的影 响 ，研 究最 多的是 中的发生，预防尤为重要。目前常用的抗栓药物有 素K相关的凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、 及服用增加华法林敏感性的药 CYP2C9和VKORC1，美国FDA 华法林、阿司匹林等。胡大一教授等进行的我国首 X的合成而发挥抗凝作用 ，需 物 (胺碘酮)，初始剂量降低，以后 也在近期更改了华法林的使用 个大规模前瞻性研究提示，华法林 (INR2．0～3．f))在 2～7天达到最大疗效 ，中断治疗 根据INR调整剂量。监测的顿 说明书，增加了对华法林患者可 1 降低血栓栓塞和出血并发症终点的临床净获益方面 后抗凝作用还可维持3～5天。 率：刚开始服用华法林 的患者 ， 进行基因型检测来决定华法林的 优于阿司匹林，尽管出血的发生率均较高。该研 究 国际指南推荐起始剂量 (5～ 建议在给药2～3个剂量后测定 初始剂量，从而能大大缩短调整 结果证 实，服用华法林的患者将 INR调整在2()～ 10rag／日)对于我国患者而言偏 INR。接受稳定剂量的口 抗凝 剂量所需的时间和减少出血并发 3．0，对于我国患者的疗效和安全性是最佳平衡。 犬，建议一般首次剂量2—3mg／ 治疗患者 ，监删间隔时间不应4 症。但是，目前还缺少能够证实 尽管国内外的相关研究证据确实，但是无论是 日，特殊人群 ，如老年人或残疾 周。很 多研究发现了华法林剂 改善预后的研究 。INR超过治 西方国家和我国的调查均显示，房颤患者应用华法 人、营养不良、慢性心力衰竭 、旰 量的差异受到了药物代谢相关 疗范同时的处理方法见表3。 林的情况与指南差距很大。我国调查显示，CHADS 评分1分的房颤惠者中，只有9．8％使用华法林抗 表3 INR超过治疗范围的处理(美国胸科协会第7次会议指南) 凝，53．5％使用阿司匹林，37．0％没有使用抗栓药物。 华法林药物 自身的局限性是导致 目前房颤患者抗凝 INR高于治疗范围，但 5．0，无明显出血 减量或暂停用药，增加监测频率 ；当INR降至治疗范围时从较小剂量重 现状的原因之一，主要 包括华法林的安全有效窗口 新开始治疗。如果INR仅略高于治疗范同，可能无须减少剂量。 很窄 ，INR的稳定性受到很 多因素的影响，长期的 INR≥5．0但 9．0，无明显 血 暂停下 1次或2次用药，增加监测频率；{INR降至治疗范 时从较小剂 监测INR对于患者和医生均是 负担 。要改进房颤 量重新开始治疗。或暂停 1次 药并给予口服维生素K(1～2．5mg)，，}亡 患者的长期抗栓治疗 ，应