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心房颤动心电图难点解析 辽宁医学院附属第一医院心血管病研究所 （锦州121001） 刘 仁 光 心房颤动（房颤）是临床最常见的持续性快速心律失常。房颤的临床危害不仅在于其发作时的临床症状（心悸、加重心功能不全）给患者生活质量带来影响；更严重的危害是增加血栓栓塞的危险，房颤患者脑卒中的发生率增加5倍，显著增加致残、致死率。心电图是临床房颤诊断的最简单实用的方法。心电图表现典型诊断无困难，困难的是心电图表现不典型，或是合并有房室阻滞、窦房结功能不全等复合性心律失常时的心电图分析，这些困惑的问题已成为近年房颤心电图分析中关注的热点。 一、心电图表现不典型的房颤 房颤的典型心电图表现是：P波消失，代之以大小、形态、间距不等的f波；RR间期不等，QRS波群呈室上型。但临床常可见到一些心电图表现不典型的房颤，如看不到f波的、P波不消失的、RR间期匀齐的、QRS宽大畸形的房颤等。 （一）看不到f波的房颤 常由于f波纤细以致体表心电图看不清；亦可由于高钾血症致弥漫性心房肌传导阻滞使f波的振幅减小至一过性消失。 1．f波纤细体表心电图看不清 此时诊断依据为：①临床有多年慢性房颤病史（由于大量心房肌纤维化，使产生除极向量的心房肌逐渐减少）。②RR间期绝对不等成为主要表现。③做食管或心内导联可见f波，可进步证实诊断。 2．高钾致弥漫性心房肌传导阻滞 是指血钾增高、抑制心房肌传导，使心房除极波减小→消失（房颤一过性终止）。临床常见于慢性房颤伴心力衰竭在强心、利尿、补钾治疗中，或伴肾功能不全的患者。心电图特点：①原有f波振幅减小→消失（亦无P波）；②RR间期变为缓慢匀齐；③QRS时间延长（R波降低，S波加深加宽）。④T波对称尖耸。结合血钾明显增高诊断多无困难。 （二）f波和P波共存的房颤 是指局限性完全性房内阻滞（心房分离）时，阻滞圈内为房颤时形成的“孤立性房颤”。心电图表现：①心电图中可见明确的f波（阻滞圈内房颤的表现）；②同时见到一系列规整的与f波并存的P-QRS-T波群，PR间期固定（≥0.12S）。在诊断时必须排除伪差干扰致“伪f波”。临床见于急性心肌梗死、风湿性心脏病、洋地黄中毒及其它重危心脏病患者，多有短 暂一过性出现，少数亦可为持久性。 （三）RR间期匀齐的房颤 依心室率的快慢不同分为下列几种情况讨论。 1．RR间期快速匀齐 应想到下列三种情况：①心房颤动-扑动。房颤和房扑混合存在交替互相转换（常见于迷走神经介导的阵发性房颤）。当为房扑时，出现匀齐的F波，常呈2：1房室传导，室率快速匀齐。②心房颤动-房性心动过速。交感神经介导的阵发性房颤常可与房速混合存在互相转换。当呈房速时可见快速规则的P′波，如房室呈1：1传导，室率快速匀齐。③房颤并室性心动过速，此时f波存在，QRS宽大畸形、室率快速匀齐。 2．RR间期匀齐室率不快 慢性房颤RR间期变匀齐（室率不快）常见下列两种情况：①一过性转为窦性心律。在慢房颤伴心衰应用强心、利尿、补钾治疗中，或在应用血管紧张素转换酶抑制剂治疗中，当出现血钾中度增高时，由于高钾对房内传导的抑制，可使慢性房颤一过性转为窦性心律，此时f波消失、可见窦性P波，同时可见高钾T波改变。②房颤并房室阻滞伴交界性或室性加速逸搏心律。临床见于洋地黄中毒伴低钾患者。此时f波存在，RR间期匀齐，如为加速室性逸搏心律，QRS宽大畸形。 3．RR间期缓慢匀齐 临床常见于慢性房颤并心衰应用洋地黄治疗时，由于洋地黄中毒致三度房室阻滞，出现缓慢匀齐的逸搏心律；或高钾致弥漫性完全性心房肌传导阻滞，二者处理有原则不同，应注意鉴别（表1） 表1 房颤伴三度房室阻滞与伴弥漫性完全性心房肌阻滞的鉴别 伴三度房室阻滞 伴弥漫性完全性心房肌阻滞 f波 存在 消失 QRS波群 多正常（交界区逸搏） 非特异性增宽（R波降低、S波加深） ST-T 可伴ST降低、T波低平双相、U波增高 T波对称尖耸 临床情况 常见于洋地黄中毒伴低钾 肾功能不全、高钾血症 （四）QRS宽大畸形的房颤 常见于房颤并束支阻滞（或室内差异传导）、室性心动过速、预激综合征等。 1．房颤并束支阻滞 RR间期不等，QRS呈典型束支阻滞型，诊断多无困难。 2．房颤并室速 RR间期较匀齐，QRS不符合典型束支阻滞型，有助与前者鉴别。 3．房颤伴预激 预激综合征11-39%伴房颤，其临床心电图表现和治疗均有特殊之处、应加以强调。心电图表现：①房颤多呈阵发性（因多无器质性心脏病）。②常呈极快速型（180-250bpm），旁路能较正路更快的把激动下传心室，当旁路有效不应期≤250mS时，心室应激过快，临床发作险恶，易引起室颤。③QRS宽大畸形特点：宽大畸形是由旁路下传引起，初始向量同预激向量；随预激程度不同增宽的QRS具有多形性；RR间期不等。④发作