腹腔镜低位直肠癌保肛术后吻合口漏分析.pdfVIP

国际胃肠疾病论坛(重庆)暨第三届内分泌外科学术研讨会·大会交流论文 管。 1．3吻合口漏的诊断和治疗 吻合口漏发生于术后3～10天，常表现为发热，术后体温恢复正常后再度升高，或持续发热，引流 管引流出粪便或肠内容物，肛诊可触及吻合口裂口即可明确诊断。采用早期禁食，保证引流管通畅，充 分引流，抗感染和胃肠外营养支持治疗。若引流液粘稠，引流不畅，可采用持续负压吸引。待体温正常， 肠道功能恢复，引流液明显减少后可逐渐进全流质饮食。患者全身情况较差，有引流不畅，腹膜炎症状， 或持续3周引流量较大持续不减者，行远端封闭，降结肠造漏术(Hartman术式)。 2 结果 本组45例中3例发生吻合口漏，发生率6．7％，吻合口距肛门均5cm。2例经局部引流、进食、肠 外营养等保守治疗痊愈出院，l例行远端封闭，降结肠造漏术(Hartman术式)，无死亡病例。 3 讨论 直肠癌根治术在手术技术上又有了一大进步。目前腹腔镜直肠癌根治术已在世界范围内得到了广泛的开 展，并且由于腔镜下可以进行更精细的操作，使得传统手术下一些低位甚至超低位保肛手术得以实现， 我们既往研究发现腹腔镜与传统开腹术治疗直肠癌的术后吻合口瘘发生率无明显差劓31，但其病因与治 疗又有其相应特点。 低位直肠癌保肛术后吻合I=I漏的原因是多方面的，但在某些方面尚存在一些争议，陈路【4】等回顾性 分析674例低位直肠癌前切除术病人后认为，低位直肠癌保肛术后吻合口漏的发生与肿瘤大小和距肛门 距离无关，急诊手术吻合口漏发生率高于择期手术，Dukes分期越晚吻合口漏的发生率越高。而Rullier 等【5】通过单因素及多因素分析272例行经腹直肠癌根治术患者后，认为吻合口漏主要与吻合口与肛缘的 距离有关，5cm以内的发生率为5cm以上病人的6倍，而8cm的结直肠吻合一般很少发生吻合口漏， 且多发生于肥胖男性患者。张洪伟等【6】分析9例行低位保肛手术后吻合口漏的患者，发现肿瘤超过肠管 周长1／2者术后吻合口漏的发生率显著的增高，认为肿瘤的体积越大，越容易造成肠腔狭窄及肠蠕动功 能的障碍，从而影响吻合口的愈合。Konishi等【7】通过单因素及多因素分析ll例行结直肠癌手术后肠漏 患者，发现术前应用甾体类药物，较长的手术时间以及术野污染是影响吻合口漏发病率的独立危险因素。 Dworkin等【8】应用激光多普勒血流仪检测发现肿瘤切除后直肠残留部分黏膜的微循环灌注量较正常值 减少16％，由此认为吻合后结肠边缘动脉供血不足可能导致吻合口漏。随着肠道吻合器的应用，使直肠 癌根治术的保肛指征有所放宽．Dixon术中病灶下缘距肛门的距离有缩小趋势。本组45例，吻合口漏3 例，占6．7％，其中2例吻合口距离齿状线不足lcm，l例因肿块过大，切除范围较大，导致吻合口局部 张力较大，血运不佳。笔者认为由于腹腔镜下可以进行低位甚至超低位直肠切除，但由于远端肠管切除 范围要求大于或等于2cm，而直肠系膜切除范围要求大于或等于5cm，这必然导致吻合口的血运不佳， 若吻合口距离齿状线过近将更加降低远端直肠血供，造成吻合口愈合不良。 对于吻合口漏的预防，既往有学者提出直肠癌低位前切除术后辅助性回肠造口来预防吻合口漏的发 o，u】。我们认为预防低位直肠癌保肛术后吻 生[91，但近年来有研究提出这并不能降低吻合口漏的发生率‘1 合口漏首先是选择正确的手术方式，对于位置过低，不适宜行保肛术式的应尽量建议患者行Miles术式， l船 国际胃肠疾病论坛(重庆)暨第i届内分泌外科学术研讨会·大会交流论文 但由于多数患者保肛愿望强烈，加之目前腹腔镜直肠手术使得某些既往不能行保肛术式的患者看到了希 4cm的保肛术 望，使得腹腔镜下Dixon术式的适应症逐渐扩大，目前我们腹腔镜下可以施行肿块距肛f-j 式，但是术前应充分告知患者术后吻合口漏的风险以及术后肿瘤转移和复发的风险均明显增加。其次术 后营养与维护器官功能也是非常重要的，我们主张术后早期应以维护内环境稳定为主，能量供给不宜太 多，能量供给在20-25 kcaFkg／day为宜，且能量供给主要以糖为主，待内环境稳定后再予以充分的肠 供能占15％左右，蛋白质1．2一1．5 于术前评估存在营养风险的患者，术前可