妊娠期甲状腺功能减退及其甲状腺激素的替代治疗.pdfVIP

首届全国妇产科药学大会 暨生殖内分泌药物与临床学术研讨会 论文交流 妊娠期甲状腺功能减退及甲状腺激素的替代治疗 汪凤梅 (浙江大学医学院附属妇产科医院，杭卅[310006) 摘要：目的：综述了甲状腺功能减退对妊娠的影响及甲状腺激素的替代治疗状况。方法： 以近几年国内外 有代表性的论文为依据，进行分析、整理和归纳。结果与结论： 甲状腺功能减退(简称甲减)和亚临床甲 减可使妊娠期并发症增多，影响胎儿发育，甲状腺激素的替代治疗应尽早开始，并维持妊娠全过程，胎儿 和孕母都可从中获益。对于妊娠前甲状腺功能和促甲状腺激素(TSH)水平正常，有甲状腺自身抗体存在的患 者，准备妊娠和妊娠后是否需要L一甲状腺素(LT4)治疗，何时开始治疗及LT4替代治疗的效果如何还需要 大量循证医学资料的证实。如何防治这种状况带来的产科并发症已成为妇产科内分泌领域的新问题。 关键词：妊娠；甲状腺激素；甲状腺功能减退；亚临床甲减 甲状腺分泌甲状腺素(T4)和三碘甲状腺原氨酸(T3)两种激素，甲状腺激素具有重要 的生理学意义。它能促进组织细胞内的蛋白质、RNA、DNA包括特殊酶系的合成，促进钙磷代 谢和骨骼生长，还对生殖生理等过程有直接的影响。如甲状腺功能减退发生在青春期之前， 可表现为卵泡发育停滞、性器官萎缩、月经初潮延迟等。如发生在青春期之后，则表现为月 经过少，稀发，甚至闭经，生殖功能受到抑制。妊娠期甲状腺功能减退，自然流产和畸胎发 生率增加，妊娠并发症增多。甲状腺激素对大脑发育成熟尤为重要，胎儿或新生儿缺乏甲状 腺激素，将引起细胞发育不全，骨骺形成迟滞。妊娠期T3、T4增高是维持,8fiJL正常发育的必 要条件。本文回顾近几年文献，就甲状腺功能减退对妊娠的影响、妊娠期甲状腺激素的替代 治疗进行综述。 一、状腺激素孕期的变化： 妊娠期在垂体一甲状腺轴的调节作用下，甲状腺激素发生很大的改变，在血清促甲状腺 激素(TSH)、人绒毛膜促性腺激素(HCG)的作用下，使甲状腺中度增大，孕8周时血清甲 状腺素浓度开始增加。受雌激素影响，肝脏产生过多的甲状腺素结合球蛋白(TBG)，血清 中TBG的浓度为非孕时的2～3倍，且TBG与T3、T4的结合力强，使游离型的T3、T4减少。为了 进一步评估这种改变，NettoLS等n’进行了一项研究，587名孕妇在怀孕早期测定分别血清 血清TSH、FT4、TPOAb。研究发现：(1)在怀孕早期TSH水平和B—HCG水平呈现负相关，B 阳性为特征的自身免疫性甲状腺炎占了13．9％，TPOAb阳性与阴性孕妇的TSH、FT4平均水平无 显著性差异。(3)由于妊娠影响甲状腺功能随时间进行性降低，TSH水平自怀孕早期到晚期 93 首届全国妇产科药学大会 暨生殖内分泌药物与临床学术研讨会 论文交流 呈渐进式升高，平均值分别为1．39 mU／L，2．14mU／L，2．96mU／L．而FT4随时间渐进逐渐降低， 平均值分别为1．15ng／dl、，0．99ng／d]，0．94ng／dl，这种变化特征在TPOAb口N性群体中尤 为明显 二、甲状腺激素与胎儿发育 甲状腺激素对IIJL的生长发育非常重要。动物试验和临床研究均发现，甲状腺激素直接 促进胎儿大脑的发育、成熟。胎JLIIt甲状腺激素来源于母体和胎儿自身。自妊娠11周起，胎 儿的下丘脑和垂体开始分泌TSH释放激素(TRH)SDTSH，甲状腺组织亦具备了摄碘能力。尽管 自妊娠12周起，胎儿甲状腺开始分泌甲状腺激素，但直至妊娠中期胎儿甲状腺功能才完全建 立。研究表明，胎儿体内的甲状腺素水平自妊娠18～20周起逐渐增加，至35～37周达到高峰， 母体内结合型的T3、T4及TSH不能通过胎盘，在胎儿甲状腺功能完善前后，母体FT4通过胎盘 向llJl的转运对llJL的发育很重要。孕妇血清FT4水平与脐带血的FT4水平有显著的相关，出 生时脐带血中30％的T4仍来自于母体。早期研究认为母体的甲状腺激素通过胎盘极少，IIJL 的脑发育主要依靠胎儿II身产生的甲状腺激素。但近年来研究证实母体甲状腺激素可穿过胎 盘到达胎儿体内，对孕早期胎儿的脑发育起重要作用。孕早期母体甲状腺激素水平对胎儿的 脑发育最为重要。现日益清楚，甲减和临床症状不明显的亚临床甲减都会影响生育，对母亲 矛111JL产生长期和短期的不