第三节三尖瓣和肺动脉瓣疾病.docVIP

第三节 三尖瓣和肺动脉瓣疾病 一、三尖瓣狭窄 【病因、病理和病理生理】 最常见病因为风心病。病理改变与二尖瓣狭窄相似，但损害较轻。三尖瓣狭窄（tricuspid stenosis）单独存在者极少见，常伴关闭不全、二尖瓣和主动脉瓣损害。尸检风心病的15％有三尖瓣狭窄，但临床诊断者仅5％。女性多见，其他罕见病因有先天性三尖瓣闭锁和类癌综合征等。 血流动力学异常包括：①舒张期跨三尖瓣压差，运动和吸气时升高，呼气时降低。最大舒张期压差＞1.9mmHg提示三尖瓣狭窄；平均跨瓣压差＞5mmHg时，平均右房压升高至足以导致体循环静脉压显著升高，出现颈静脉怒张、肝大、腹水和水肿。②右心室心排出量减少，不随运动而增加，右心室容量正常或减少。 【临床表现】 （一）症状 心排出量低引起疲乏，体循环淤血致腹胀。可并发心房颤动和肺栓塞。 （二）体征 ①颈静脉扩张；②胸骨左下缘有三尖瓣开瓣音；③胸骨左缘第4、5肋间或剑突附近有紧随开瓣音后的，较二尖瓣狭窄杂音弱而短的舒张期隆隆样杂音，伴舒张期震颤。杂音和开瓣音均在吸气时增强，呼气时减弱；④肝大伴收缩期前搏动；⑤腹水和全身水肿。 【实验室和其他检查】 （一）X线检查 心影明显增大，后前位右心缘见右房和上腔静脉突出，右房缘距中线的最大距离常＞5cm。 （二）心电图 Ⅱ和V1导联P波振幅＞0.25mV，提示右房增大。 （三）超声心动图 二维超声心动图确诊三尖瓣狭窄具有高度敏感性和特异性，心尖四腔观可见瓣叶增厚，舒张期呈圆拱形。通过连续多普勒测定的经三尖瓣口最大血流速度，可计算出跨瓣压差。彩色多普勒血流显像可见三尖瓣口右心室侧高速“火焰形”射流。 （四）心导管检查 同步测定右心房和右心室压以了解跨瓣压差。 【诊断和鉴别诊断】 具典型听诊表现和体循环静脉淤血而不伴肺淤血，可诊断三尖瓣狭窄。风心病二尖瓣狭窄者，如剑突处或胸骨左下缘有随吸气增强的舒张期隆隆样杂音，无明显右心室扩大和肺淤血，提示同时存在三尖瓣狭窄。房间隔缺损如左至右分流量大，通过三尖瓣的血流增多，可在三尖瓣区听到第三心音后短促的舒张中期隆隆样杂音。以上可经超声心动图确诊。 【治疗】 （一）内科治疗 限制钠盐摄人，应用利尿剂，控制心房颤动的心室率。 （二）外科治疗 跨三尖瓣压差＞5mmHg或瓣口面积＜2.0cm2时，应手术治疗。风心病可作瓣膜交界分离术或人工瓣膜置换术。三尖瓣置换术死亡率2至3倍于二尖瓣或主动脉瓣置换术。 （三）经皮球囊三尖瓣成形术 虽易行，但适应证尚不明确。 二、三尖瓣关闭不全 【病因、病理和病理生理】 三尖瓣关闭不全（tricuspid incompetence）远较狭窄多见。 （一）功能性三尖瓣关闭不全 常见。由于右心室扩张，瓣环扩大，收缩时瓣叶不能闭合，多见于有右心室收缩压增高或肺动脉高压的心脏病，如风湿性二尖瓣病、先天性心血管病（肺动脉瓣狭窄、艾森门格综合征）和肺心病等。 （二）器质性三尖瓣关闭不全 较少见。包括三尖瓣下移畸形（Ebstein畸形）、风心病、三尖瓣脱垂、感染性心内膜炎、冠心病、类癌综合征、心内膜心肌纤维化等。 严重的三尖瓣关闭不全的血流动力学特征为体循环静脉高压和运动时右心室心搏量相应增加的能力受限，晚期出现右心室衰竭。如无肺动脉高压或右心室收缩期高压，不致引起上述血流动力学异常。 【临床表现】 （一）症状 重者有疲乏、腹胀等右心室衰竭症状。并发症有心房颤动和肺栓塞。 （二）体征 1．血管和心脏 ①颈静脉扩张伴明显的收缩期搏动，吸气时增强，反流严重者伴颈静脉收缩期杂音和震颤。②右心室搏动呈高动力冲击感。③重度反流时，胸骨左下缘有第三心音，吸气时增强。④三尖瓣关闭不全的杂音为高调、吹风样和全收缩期，在胸骨左下缘或剑突区最响，右心室显著扩大占据心尖区时，在心尖区最明显。杂音随吸气增强，当右心室衰竭，心搏量不能进一步增加时，此现象消失。⑤严重反流时，通过三尖瓣血流增加，在胸骨左下缘有第三心音后的短促舒张期隆隆样杂音。⑥三尖瓣脱垂有收缩期喀喇音。⑦可见肝脏收缩期搏动。 2．体循环淤血体征 见右心衰竭。 【实验室和其他检查】 （一）X线检查 右房明显增大，右心室，上腔静脉和奇静脉扩大。可有胸腔积液。 （二）心电图 右房增大、不完全性右束支阻滞和心房颤动常见。 （三）超声心动图 二维超声心动图对三尖瓣关闭不全的病因诊断有助。确诊反流和半定量反流程度有赖脉冲多普勒和彩色多普勒血流显像，后者尤为准确。 （四）放射性核素心室造影 测定左心室和右心室心搏量比值，估测反流程度，＜1.0提示有三尖瓣反流，比值越小，反流越大。 （五）右心室造影 确定三尖瓣反流及其程度。 【诊断和鉴别诊断】 典型者诊断不难。鉴别诊断见二尖瓣关闭不全的鉴别。 【治疗】 （一）内科治疗 无肺动脉高压的三尖瓣关闭不全无需手术治疗。右心衰竭者；限制钠盐摄人，用